医疗保障局上半年工作总结

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一、半年度医保基金运行情况

（一）职工医保基金运行情况：截至5月底，职工医保基金收入1.9553 亿元（含生育）；支出 1.9126 亿元,比上年同期1.8932亿元增加1%。基金累计结余 1.8317 亿元（其中，统筹基金结余-8933万元，个账结余2.7250亿元）。

（二）城乡居民医保基金运行情况：截至5月底，城乡居民医保基金收入 2.6374 亿元（其中缴费收入1.0611亿元，财政补助 1.5739亿元）；支出1.7133亿元，比上年同期2.1668亿元下降21%。城乡居民医保基金累计结余 1.3761 亿元（截至5月底应付未付市一卡通 6029万元）。

二、上半年工作开展情况

（一）提升医疗保障待遇水平，公平医保建设积极推进

一是市级统筹稳步推进。根据市基本医疗保险市级统筹领导工作专班要求，联合财政局、卫健局等5个部门，迅速成立了工作专班，下发了《关于成立县基本医疗保险市级统筹领导工作专班的通知》，明确工作职责，5月制定《县医保市级统筹工作方案》，并同步完成各项医保政策梳理分析，积极会同县财政局，开展全面做实医保市级统筹后基金情况测算，为下步医保市级统筹基金分担机制提供数据支撑。

二是保障待遇大幅提升。2021年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种已于市一致，不再保留差异性政策。

三是全民医保成果巩固。紧扣“全民医保”目标，贯彻“以人为本”理念，持续关注重点人群，确保符合参保条件人员应保尽保。截至目前，2021年全县基本医疗保险户籍人口参保人数45.36万人,户籍人口参保率达到99.64%。

（二）完善医疗保障制度体系，精准医保建设有序起步

一是健康补充保险顺利推广。自1月开始，我局积极做好“西湖益联保”推广工作，加大宣传力度，倡导全县群众参保，指导承保公司人员培训、场地安排、资金管理和支付等工作。全县共有23.15万人参加“西湖益联保”，参保率达66.68%，居全市第一;截至5月底，全县累计赔付741人3527人次，赔付金额达684.41万元，群众健康得到有效保障，有效防止因病致贫、因病返贫现象发生。

二是落实困难群众应保尽保。根据省市文件精神，做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。自2021年5月起，通过省大救助信息系统，主动获取困难群众动态变化清单，及时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保动员工作，确保“不漏一户、不少一人”。截止目前，全县在册特困593人，低保12722人，低边5190人，除17个外地户籍人员不符参保条件外，其余均100%参保。

（三）深化医药服务制度改革，赋能医保建设稳步实施

一是医疗服务价格改革全面实施。2020年12月31日，《县医疗服务价格改革方案》正式实施，3100个医疗服务项目实行新价格，医疗服务结构进一步优化，改革方案总体运行平稳，全社会舆情稳定。2021年5月，我局会同县卫健局、县财政局联合印发《县医疗服务价格改革考核办法（试行）》，通过第三方监管，开展“控总量、腾空间”考核，以医院承诺为基础，通过压缩不必要医用耗材使用量和控制不必要检查检验，腾出医疗服务项目提价空间，以此净化医疗服务环境，促进医院良性健康发展。

二是深化“最多跑一次”改革，进一步简化办事流程，精简申报材料，缩减审核时限，推动医保相关“一件事”办理，探索特病特药备案等事项前置医院端办理，医保经办事项已全部实现“网上办”“掌上办”，有效提高医保服务效率，优化群众办事。截至5月底，医院端办理各类医保事项3865件，线上办理21613件。全面推进“互联网+”医保结算服务，大力推进异地就医结算，全县已有9家医疗机构实现跨省异地就医直接结算。截至5月底，已有282人次在医院端刷卡结算。

（四）优化医疗保障公共服务，数字医保建设日趋完善

一是积极落实医保业务贯标。做好国家平台和市医保交流平台的定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师信息维护工作，共计完成363家医药机构、1245名医保医师、1190名医保护士、166名医保药师基本信息的审核及编码映射工作。指导督促定点医药机构完成15项业务编码接口改造、目录维护、编码映射等工作。6月1日上线以来，整体运行平稳。

二是全力推广医保电子凭证。坚持“线上线下”宣传两手抓，“线上”通过微信公众号、微信群和QQ群等新媒体开展宣传，“线下”邀请支付宝团队来淳培训，积极宣传激活医保电子凭证，在全县23个乡镇便民服务中心、370家定点医药机构张贴医保电子凭证激活流程，营造浓厚宣传氛围。截至5月底，我县医保电子凭证两定机构改造率已达到96.37%（其中二级及以上医疗机构已达到100%）。

三是顺利完成“医保卡”换代。积极对接市民卡公司，督促定点医药机构完成第三代市民卡适应性改造工作，协调解决医保卡结算相关问题，全县370家定点医药机构在3月底全部完成系统改造，截至目前三代市民卡运行正常。

（五）推进医疗保障运行机制，绩效医保建设高效落实

一是DRGs支付方式改革成效初显。紧跟省市医保改革步伐，围绕医保基金安全可持续总体目标，结合县域医共体改革建设要求，扎实推进住院费用DRGs点数付费及床日付费，2020年度全县住院医疗总费用8.87亿元，实际医保基金支出5.73亿元，较上年同比增长1.28%，增长率较2019年（8.97%）大幅下降，预计节约医保基金4300余万元。医保基金的不合理增长得到有效遏制，切实保障了广大参保人员的权益，为医保基金安全可持续运行提供了保障。

二是严格执行定点机构管理办法。根据国家医保局文件精神，调整医保定点机构受理条件，严格执行“有进有出”管理机制。截至5月底，已解除协议7家；集中受理医保定点申请6份，其中医疗机构4份，零售药店2份。目前已完成6家医药机构的资料审核、现场查看等评估工作，将在6月底之前提交医保结算管理联席会议审议。

三是强化定点医药机构协议管理。一是完成2020年度定点机构年度考核，联合卫健局、财政局和市场监管局对全县医保定点医药机构开展联合检查和年度考核，严格落实考核办法，将年度考核结果与定点医药机构基金决算挂钩。二是不断加强医保智能审核力度，根据医保经办标准化推进进度，制定智能审核规则使用计划，加强扣款力度，促进定点医药机构规范医保服务行为。截至5月底，共审核联网结算医疗费用5.53亿元，审核问题单据数量60.38万条，剔除不合理费用110.88万元。三是2020年度医保基金清算，主动与市信息中心、定点医疗机构进行数据核对、梳理，结合DRGs点数付费计算情况，完成2020年度门诊总额预算清算方案，并下达2021年度预算额及增长系数。

（六）提高医疗保障治理能力，法治医保建设基础巩固

一是联合打击态势基本形成，按照《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》文件精神，我局与县纪委、法院、检察院建立协作机制，与卫健部门、市场监管部门多次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县基本形成医保部门牵头，多部门配合，齐抓共管维护医保基金安全态势。上半年，与纪委联合制定了医保线索移交工作机制，5月按规定移交线索1例。

二是行业自律形势初步建立，2020年8月，县医保事业促进协会顺利组建。自协会组建以来，积极组织定点医药机构开展自查自纠，自主举办打击欺诈骗保宣讲学习，主动维护医保基金安全。截至5月底，共开展《条例》及打击欺诈骗保学习5场次，培训人次达1000余人次，各定点医药机构自查自纠上缴违规基金达34.62万元。

三是公众参与监管意识增强，聘请医疗保障义务监督员参与医保基金使用监督管理，邀请政府执法监督员参与执法，开通群众投诉举报电话。截至6月底共收到群众投诉举报线索3起，查处2例，另1例在核实中，已追回医保基金2.06万元，处违约金3.52万元。

（七）扎实开展党史学习教育，清廉医保建设持续强化

一是扎实推进党史学习教育。按照“规定动作要做到位，自选动作要出彩”的理念，开展“青年医保人说党史”等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三服务”实施意见，把“我为群众办实事”主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解矛盾问题6个。

二是扎实做好巡察整改工作。对县委第三巡察组提出的各项问题不折不扣予以整改，对反馈意见中明确指出的具体个案，举一反三，做到了“见人、见事、见处理结果”，目前共提醒谈话3人；新制定制度3项，修改完善制度3项；清退追缴资金48.17万元。

三是扎实开展机构自查自纠。严格按照《关于开展承办医保经办服务第三方机构自查自纠工作的通知》要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2019年以来的业务办理情况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实保护好老百姓的“救命钱”，增强全县人民群众幸福感和安全感。

三、当前工作面临的困难

（一）基金可持续运行压力越来越大。一方面基金增收后劲不足，由于我县经济发展放缓，企业规模明显缩减，劳动年龄段内人员大量外流，参保人数大幅减少，2020年全县参保人数只有36.54万人，较2016年的40.2万人减少了3.66万人；同时人口老龄化加快，我县职工医保职退比从2016年的3.08降低至2020年的2.80。预测，“十四五”时期，我县两个险种参保人数依然呈下降趋势，参保存量“质量下降”与增量“空间有限”并存的问题给我县基金增收带来较大挑战。另一方面基金支出速率明显加快，随着市级统筹不断推进，基本医疗保障待遇水平大幅度提升，将大幅增加医保基金支出。根据测算，若考虑实现特别生态功能建设民生保障和公共服务水平达到市平均水平的要求，按照市第二档筹资标准和待遇给付，将增加基金支出1.56亿元，新增赤字7951万元，当年赤字预计达到1.68亿元。

（二）医保服务监管力量相对不足。一方面专职医保监管人员较少。目前，我县医保基金监管专岗工作人员只有2名，面对全县近40万参保人员、370家定点医药机构和上千家参保单位等监管对象，医保监管往往有心无力。另一方面医保经办服务能力不足，伴随着数字化社会改革不断推进，医保服务越来越精细化，距离省局要求的服务办事点到乡、联络员到村，15分钟医保服务圈还有很大差距，目前在职人员也无法满足建设需求。

四、下半年工作计划

2021年是“十四五”开局之年，下半年，我局将紧紧围绕《实施意见》精神，按照“六个医保”建设目标，坚持以人民为中心的理念，坚持稳中求进的基调，以基本医保市级统筹为主线，以特别生态功能区建设为导向，严管基金、深化改革、惠民利民、提升服务，抓实学习，强化队伍治理能力，切实增加群众获得感、安全感、幸福感和体验感。

（一）惠民利民，增加群众获得感

一是积极推进基本医保市级统筹。按市局的要求稳步推进落实医保市级统筹工作，合理确定城乡居民缴费档次，配合市局做好基金按照“统一政策、统收统支”的目标，积极与市医保局、市财政局进行对接，配合市局制定基金统收统支及政府责任分担机制初步方案，确保2022年1月1日全面做实基本医疗保险市级统筹。

二是夯实基本医疗保险参保工作。持续做好2021年度零星参保工作，重点做好2022年我县城乡居民基本医疗保险参保工作，确保户籍人口参保率达到99.5%以上，保障特困供养、低保、低边等困难人群100%参保。

（二）严管基金，增加群众安全感

一是开展打击欺诈骗保专项整治活动。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”，做好回头看工作，开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，落实基金监管存量问题“清零行动”。常态化开展专项治理、巡查检查等工作，持续保持高压态势。积极引导医保医师分会、药师分会建立，组建医保事业协会党建联盟，推动医保领域行业自律。

二是做好医保基金可持续运行情况分析。2020年度，我县职工医保和城乡居民医保基金均出现赤字，尤其是职工医保，我县为全省唯一一个当期和累计均赤字的统筹区，为保障基金安全，维护群众切实利益，寻求可持续的基金运行模式，我局委托浙大社会保险研究所何文炯教授团队来淳开展医保基金精算平衡分析，从参保情况、基金收支及结余情况、统筹基金支出发生情况、影响基金收入、支出因素、按病种点数付费工作情况,全方位分析我县医疗保障基金运行面临的形势，存在的主要矛盾和问题，并提出合理化建议和下一步工作安排。

（三）深化改革，增加群众幸福感

一是深化按病组（DRG）付费改革。根据DRGs支付方式改革要求，指导各医疗机构制定相应的监管机制及配套措施，帮助各医疗机构建立临床路径管理信息和付费系统，推进各医院建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理，规范医务人员诊疗行为，规范医院病案上传，降低病例分组差错率，控制医疗费用和提高医疗质量的总体目标。

二是落实省市药械集中采购改革。按照省市工作方案，2021年将会探索“省级统筹、省市联动、市级联合”的药械集中带量采购新机制，计划每年开展1次省级药品集中带量采购、2次以上市级联合集中带量采购工作。我县要积极参与，各定点医药机构要主动配合，大力推进“药械采购平台”使用，严格执行公立医疗机构100%政策，鼓励指导社会办医疗机构和零售药店进平台采购，确保省市规定任务保质保量完成。

（四）提升服务，增加群众体验感

一是全面引导医保电子凭证使用。按照全省“赋能医保”建设要求，全力推进医保电子凭证激活，辖区内参保人员激活率要达到80%以上，医药机构接入率要达到90%以上，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，推广医保电子凭证、人脸识别等技术应用，争取完成全年使用医保电子凭证结算率要达到20%以上的硬任务。

二是全面推进医保业务线上办。在全面梳理医保业务“掌上办”“网上办”事项清单及具体办理流程的基础上，积极查找问题，破解难题，不断优化“掌上办”“网上办”操作流程，简化操作步骤。并通过微信公众号平台、发放宣传册等方式进一步加大线上办理的宣传、引导。完成医保办件线上受理率稳定在80%以上，2021年实现民生事项90%以上“一证通办”的目标。

（五）抓实学习，强化队伍治理能力

深入开展党史学习教育，加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训；充分利用省、市信息发布平台，优化“医保”微信公众号，做好医保宣传工作；积极梳理岗位风险，完善防范机制，建立工作台帐，做好信访安全稳定、生态环境等工作；统筹安排，全力推进特别生态功能区建设、整体智治等县委、县政府中心工作，体现医保作为，强化使命担