医疗保障局上半年工作总结

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今年以来，全区医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实总书记关于医保工作重要讲话和指示批示精神，坚决履行医疗保障工作职责，不断提升医疗保障服务水平，保障医保基金安全，减轻参保群众就医负担。现将上半年度工作情况总结如下：

一、主要做法

（一）保民生，促改革，医保管理水平稳步提高。

一是全面落实各项医保待遇。以保障参保群众合法权益为切入点，优化经办机构服务质量，提高服务水平，全面贯彻医疗保障政策待遇，平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，有效缓解参保群众“看病贵”难题。截止6月底，全区参保居民享受待遇1894325人次，总费用126618.76万元，基金统筹支付76399.85万元。坚持以全民参保为目标，通过多渠道宣传、全方位发力，全区参保人员150.69万人，参保率为99.97%。

二是深化开展支付方式改革。按照省、市工作要求，全面推进医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，成立工作领导小组，组建工作专班，安排专人负责试点工作，细化分工，责任到人。通过业务培训、学习座谈、系统改造、上下联动、统筹调度等方式扎实推进试点改革工作，受到国家调研评估组的高度肯定。

三是巩固脱贫成果与乡村振兴有效衔接。始终将实施医保扶贫作为打赢脱贫攻坚战的重点任务，紧盯省、市贫困人口基本医疗有保障标准，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，认真落实“四不摘”要求，稳定现行“三保障一兜底”医保扶贫政策，巩固医保扶贫成果。按照省、市文件要求，逐步将医保扶贫政策过渡到医疗救助托底保障，并稳妥引导现有各项保障措施平稳过渡。

截止2021年6月底，全区享受健康脱贫政策贫困人口共计111861人次，其中住院15067人次，门诊96794人次，医疗总费用16505.74万元，基本医保报销10835.80万元，大病保险1117.35万元，医疗救助1482.89万元，财政兜底229.89万元,180补充医保329.87万元。

四是组织实施医疗服务价格改革。组织辖区定点公立医疗机构通过国家药品采购平台完成带量采购工作。贯彻落实“两票制”要求，对医疗机构申请调整网采目录重新维护价格、变更配送企业。全面做好国家组织冠脉支架集中带量落地实施。1月20日起，国家组织冠脉支架（又称心脏支架）集中带量采购结果落地，执行国家集采新政策，均价从1.3万元下降至700元左右，大大降低费用负担，减少医保基金支出。实施全市统一的医疗服务价格，保障广大人民群众公平享有基本医疗保障权益，减轻患者费用负担。

（二）动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。建立县域医共体医保基金监管督导员制度，落实医保基金网络化管理工作机制，面对社会公开选聘医保监督员，推进医保基金监管关口前移。与公安、纪检、卫健等部门建立欺诈骗保案件移送工作制度，组建区医保基金安全监管中心，进一步强化基金医保基金监管手段，形成系统监督、部门监管、社会监督的深厚氛围，保障医保基金安全。

二是打击欺诈骗保行为。为严厉打击定点医疗机构医保违法违规行为，制定专项治理工作方案，扎实推进日常稽核和专项稽核，切实维护医保基金安全。实行月审核制度，并将审核结果及时反馈，要求按照合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，立整立改，举一反三，动态实时监管。开展全覆盖现场督查。专项治理“回头看”期间，联合卫健委组成督导组对全区定点医疗机构开展数据排查、现场排查、入户走访和病历审查，从结算系统导出2020年度贫困户、低保户、五保特困户、普通群众4类人群明细情况，进一步梳理、分析出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据170例，集中入户逐人核查。根据《定点医药机构现场检查清单》内容，主要负责人亲自抓，率先垂范，区纪委监委派驻工作组积极主动作为，全程参与方案的制定、实施和监督，采取信息系统数据筛查、查阅资料、病历审查等方式，聚焦欺诈骗保、不规范采购、过度或不合理使用药品耗材、器械设备使用情况等医保工作关键领域，坚持问题导向，切实解决群众反映强烈和危害医保基金安全的问题。截至目前，开展病历评审785例，查处不合理用药、不合理收费等医保违规问题等共涉及违规基金68.18万元。

三是宣贯落实医保《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》是医保领域重要行政法规，组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，699家定点医药机构进行全覆盖宣传，分别召开医保经办机构、定点医药机构主要负责人、分管负责人、具体业务人员专题培训会，提高医保从业人员法律法规意识。4月23日在苏宁广场举行现场宣传活动，利用LED屏、咨询台、展板、彩页、标语等形式开展条例及医保政策宣传，举办义诊活动，进一步提高宣传效果。

（三）强教育，抓规范，队伍建设坚实有力

一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，扎实开展“三个以案”警示教育，加强法治政府建设，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，通过党风廉政专题党课、任前提醒谈话，扎紧制度的“笼子”，营造风清气正的政治生态。

二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合、中心组学习等活动，深入学习贯彻总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读四本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观彭雪枫烈士公园、栏杆石相红色教育基地开展红色教育，走访慰问困难老党员，组织开展合唱比赛、红色经典读、党史知识竞赛，进一步激发全局干部职工学习热情。

三是抓好为民办实事提高群众满意。以党史学习教育为抓手，多角度为民办实事。延长2021年度城乡居民基本医保参保时限，异地就医实行电话备案、网络备案，进一步畅通异地就医备案渠道，开通24小时医保服务热线，推进帮办代办服务，进一步压缩报销时限，让参保群众在最短时间内拿到报销款，以参保群众的切实利益为出发点，切实解决人民群众“急难愁盼”问题。

（四）明责任，严要求，医保形象全面提升

一是全面落实巡察整改工作。根据中央巡视反馈意见、区委巡察反馈问题，局党组高度重视，制定整改方案、整改措施、明确责任人员及完成时限，成立整改工作领导小组，定期召开工作推进会，深挖问题根源，盯紧问题，举一反三。截止目前，中央巡视省反馈意见涉及医保内容和区委巡察反馈18个问题全部整改到位。根据“大起底、改到位、建机制”专项行动工作要求，对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成果，以实实在在的整改成效，不断促进医疗保障系统党风、政风建设，推进医保事业高质量发展。

二是全面优化医保服务。推进“班前十分钟”、“好差评”工作制度，严格执行“一次、三声、六多”服务规范，对老人、孕妇、残疾人等特殊办事群众提供帮办代办服务，做到各项业务“一站式服务、一窗式办理、一单制结算”，积极推进“互联网+”医保服务，切实转变服务理念，主动服务于民。

三是全面加强政策宣传。为进一步提高医保政策知晓率，通过电视、报纸、视频、宣传资料、知识问答、微信公众号、热线电话等群众喜闻乐见的形式全方位宣传医保政策，参保群众的安全感、满意度进一步提升。

二、取得成绩

（一）医保监管网络更密更实。一直以来，始终把维护基金安全作为工作的重中之重，实行事前、事中、事后全过程监管，成立数据分析小组，通过实时监审、数据分析和大数据筛查机制，不断提高监管效率。今年以来，推行医共体派驻督导员、网络化管理、选聘医保监督员等工作机制，进一步创新监管手段，加强监管队伍建设，逐步形成全方位、多维度的监管网络，全力保障医保基金安全。

（二）党史学习教育有声有色。自党史学习教育开展以来，始终坚持“学党史悟思想办实事开新局”的工作要求，采取多种形式扎实推进党史学习教育，激发全局干部职工的学习热情，确保学习教育活动取得实效。其中，王莉同志在5月22日全区组织的党史知识竞赛中，荣获三等奖。刘颖同志的《歌唱二小放牛郎》被【我把红色红典读给你听】栏目采用，并参加5月20日的全区节目汇演。5月25日，为庆祝建党100周年，区医疗保障局组织人员参加大合唱比赛，演唱的《十送红军》、《保卫黄河》羸得了阵阵掌声，荣获优秀组织奖。在全市医保系统开展的“知百年党史·庆百年华诞”党史知识竞赛中荣获一等奖。

（三）医保工作形象越来越好。今年以来，以医保系统“行风建设提升年”为抓手，树立群众利益无小事的工作理念，推进只跑一次的工作制度，不断优化医保服务质量，深入推进为民办实事活动，切实解决参保群众的愁心事、烦心事，多次受到办事群众的点赞和夸奖，参保群众对医保工作的认可度、满意度全面提升。

三、存在问题

半年来，在区委、区政府和市医保局的正确领导和指导支持下，区医保局各项工作推进取得了阶段性成效，但离上级的要求、人民的期待还有距离。

（一）基金监管机制有待进一步完善。随着融入长三角一体化发展，医药机构点多面广，实施异地就医联网结算的同时也带来监管难度的加大，对欺诈骗保行为的联合惩戒机制尚需完善。

（二）医保政策宣传有待进一步加强。通过走访发展，部分参保群众对医保政策不了解，对医保报销流程不熟悉，容易造成急病乱投医、多花冤枉钱的现象。

四、对策建议

（一）逐步完善监管机制。按照省、市工作要求，进一步加强监管专业化队伍建设，加强长三角医保一体化协作机制，形成齐抓共管工作局面，严厉打击欺诈骗保行为，堵塞监管漏洞。

（二）强化医保政策宣传。通过视频、广播、彩页、海报等多种形式，持续加强医保政策宣传，切实提高参保群众医保政策知晓率，全面保障参保群众合法权益。