新农合半年工作总结

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今年是我县新型农村合作医疗工作运行的第七年，在县委、县政府关心指导下，在各定点医疗机构的大力支持下，经新农合各级经办机构全体工作人员的共同努力，我县新型农村合作医疗工作总体运行平稳，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善，农民“因病致贫，因病返贫”的问题得到很大缓解，受到了广大农民的欢迎。现将我县2014年上半年新农合工作总体运行情况总结如下：

一、新农合基金运行情况

（一）参合及筹资情况

2014年，通过全县上下的共同努力，我县参合农业人口总数达668830人，参合率95.33%，按时完成省、市规定的95%以上的要求。

2014年，按340元/人的筹集标准，我县应筹新农合基金22740.22万元。其中农民个人筹资3925.14万元，已全部到位；县级财政应补助1827.15万元，全部到位；市级财政补助未到位；省级财政未到位；中央财政应补助11508万元，已全部到位。

二、基金支出情况

（一）基金使用进度。截止6月30日，全县新农合基金共支出7617.09万元，补偿43052人次，占年度预算统筹基金的33.50%。

（二）住院补偿支出。上半年住院补偿29876人次，补助金额6255.63万元，占基金支出总额的82.13%；

（三）门诊补偿支出。门诊补偿6314人次，补助金额59.90万元，占资金支出总额的0.79%；

（四）住院分娩支出。分娩补偿338人次，定额补助金额47.76万元，占资金支出总额的0.63%；

（五）意外伤害等其它支出。意外伤害补偿意外伤害及其它补偿8123人次，补助金额1253.8万元，占资金支出总额的16.46％。

三、住院费用控制指标情况

（一）住院人次分布情况。上半年我县参合农民住院补偿29876人次，住院率4.47%。住院病人在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5821人次，占19.48%；县级医疗机构14755人次，占49.39%；乡镇级医疗机构9300人次，占31.13%。

（二）住院总费用分布情况。上半年住院总费用10946.40万元。住院总费用在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5914.77万元，占54.03%；县级医疗机构4133.78万元，占37.76%；乡镇级医疗机构897.85万元，占8.20%。

（三）补偿金额分布情况。上半年支付疾病住院补偿金额6255.63万元，其中，县外医疗机构2697.32万元，占43.12%；县级医疗机构2713.25万元，占43.37%；乡镇级医疗机构845.06万元，占13.51%；实际住院补偿率57.15%，其中县内定点医疗机构新农合住院补偿率达到78.33%，超过省、市规定75%的实事目标任务。

（四）次均住院费用情况分析。全县次均住院费用3664元，与2012年同比增加370元，上升幅度为11.23%。各级定点医疗机构的次均住院费用分别为：县外医疗机构16572元，县级医疗机构次均住院费用2802元，乡镇级医疗机构次均住院费用965元。与去年同比，县外上升1702元，县级下降116元，乡镇级下降95元。

四、主要工作开展情况

（一）科学调整新农合实施方案

根据省、市有关文件要求，结合我县新农合工作运行的实际情况，我办拟定并报请县政府出台了《关于调整2014年县新型农村合作医疗实施细则通知》（洞政办发〔2014〕29号）、《县新型农村合作医疗管理办法》，拟定并报请县卫生局出台了《县2014年新型农村合作医疗定点医疗机构费用控制管理办法》（洞卫发〔2014〕28号），这一系列文件一出台，我们就组织各定点医疗机构院长、农合科主任及本办工作人员深入学习、落实，使2014年我县新型农村合作医疗工作得以迅速展开。

（二）加强监管，确保新农合基金安全

为加大监管力度，我县八个老建制区合管站每周不定期的日查和夜查管辖区内定点医疗机构挂床住院情1-2次，每月对管辖区的定点医疗机构全面督查一次，同时根据信息反馈情况，特别是对于医疗费用过高或上涨过快的定点医疗机构进行重点督察，并填写好稽查记录表。民营医疗机构专项整顿小组对民营医疗机构每3天日查和夜查一次。稽查股每季度对全县所有县级、乡镇级、民营定点医疗机构进行全面督查，根据各项考核指标进行排位考核，并在全县进行通报，对一些重点监管医疗机构实行突击稽查。上半年，我办共查出违规事件9起，处理9起，追回新农合基金9265元，为新农合基金安全提供了强有力的保障。

（三）进一步规范门诊统筹

为规范管理门诊统筹，我办拟定并报请县合管委下发了《2014县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（洞合管委[2014]1号）文件,门诊统筹分三大块：一是普通门诊，实行单次门诊按80%比例报销，以家庭为单位限额补偿，按每人每年34元统筹分配，且限在本乡镇内使用;二是特殊门诊，在县级（含县级）以上定点医疗机构就诊，按每人每年16元人统筹，将门诊发生的治疗费、目录内药品费纳入补偿范围，按一定比例给予补偿，每人每年最高可补偿300元;三是特殊重大疾病和慢性病门诊按每人每年8元统筹，实行限病种、限封顶线补偿。2014年我县定点村级卫生室达到526家，占村卫生室总数的95.64%，加上35家县、乡镇定点医疗机构，全县开展门诊统筹的定点医疗机构已有561家，覆盖全县乡镇、村，并全部实行了计算机联网管理，充份发挥了乡、村两级基本卫生服务功能，使得农民在家门口看病也能享受到新农合带来的便捷与实惠。

（四）积极推进支付方式改革

2014年我县继续推行总额预付制和单病种付费制，严格控制单病种住院费用，根据费用控制指标，结合基金预算，制定了各定点医疗机构住院和门诊总额预付指标，与各定点医疗机构签订协议书，明确规定了定点医疗机构费用控制指标，并对医药费用不合理增长，费用控制指标超过控制点的实行预警通告，责成其说明情况、制定控制费用的具体措施。

（五）切实落实省、市级定点医院即时结报工作

2014年，我县进一步规范了市级定点医疗机构即时结报工作，开通了省级定点医疗机构即时结报，方便参合农民在全省、全市范围内就医补偿，减少了医疗费用之外的经济负担。

（六）加大力度，保障重大疾病救治，落实农村五保户基本医疗费用免费政策

1、2014年我办继续加大对重大疾病的保障力度。上半年我县已获得保障补偿儿童先心病10个，补偿金额26.35万元；已获得保障补偿的白血病儿童有1个，补偿金额0.42万元；其他重大疾病补偿173人，补偿金额115.04万元。

2、2014年我县严格规范农村五保户在县、乡级定点医疗机构住院基本医疗费用免费政策，上半年补偿168人次，补偿金额71.02万元。其中县级医院补偿82人，补偿金额38.45元，乡镇级医院补偿86人，补偿金额32.57万元。

（七）加强内部管理，努力提高经办人员素质

一是2014年我办实行机关人员上下班指模考勤制度，乡镇合管站视频签到制度，并进一步修订完善了《工作制度和岗位职责》、《新农合工作流程》等一系列规章制度；二是每两周对经办人员进行业务培训，努力提高经办人员的理论水平和工作效率；三是每季度召开全体职工大会，进行廉政教育和作风建设的学习，抓好廉洁自律，扎实推进干部职工作风建设。

五、亮点工作开展情况

（一）“一卡通”的全面铺开：2012年，我办与县邮政银行签订协议，在山门老区6个乡镇率先试点，将新农合“一卡通”作为医疗费用补偿的结算和管理工具，根据试点成功的经验和市里要求，2014年在全县全面覆盖新农合“一卡通”，杜绝现金发放，有效的防范弄虚作假、套取新农合基金事件的发生。

（二）及时发现薄弱环节，落实相关措施，规范定点医疗机构诊疗行为:在每月现场督察、电话回访中，我办发现有些医疗机构预交款只交纳起付线钱，大多数住院病人对自己发生的费用多少不清楚，为避免医疗机构套取新农合基金情况发生，杜绝医务人员搭车开药、乱收费、重复收费和丢费漏费等现象，我办特召开各定点医疗机构院长会议，要求各医疗机构严格落实“一日清单”和“住院医疗费用预交款”制度，并在6月份组织相关人员对乡镇卫生院和民营医疗机构“一日清单”和“住院医疗费用预交款”落实情况进行了专项督察。有效地纠正了个别重复收费现象，如包含在手术或治疗项目中的费用，不应收费的二次收费问题，细化了收费明细，使患者对收费情况一目了然，避免了违规事件的发生。

（三）规范内部管理：2014年我办成立了督查股，对内部工作人员考勤、工作纪律、思想品德、业务技能及工作实绩、执行规章制度的情况等方面进行考核，督察股的成立，有效的防范内部工作人员的违规行为，将事后责任追究转为注重事前事中监督，避免套取新农合基金事件的发生。

（四）规范民营医疗机构经营行为：为了加大对民营医疗机构的监管，促进民营医疗机构健康发展，我办今年成立了民营定点医疗机构专项整治行动领导小组，制定了《关于开展民营定点医疗机构的专项整治行动的方案》文件。通过专项整治，民营医疗机构在诊疗科目、人员聘用、检查治疗、医疗收费、医疗广告等方面违规行为得到了有效的遏制。

六、存在的主要问题和困难

（一）省、市次均费用增长过快。我县本县医疗机构通过加强监管和控制费用，2014年的次均费用有所下降，但是省级、市级医院次均费用上涨速度过快，同比上升了11.44%，患者没有得到应有的实惠，甚至有损患者的利益，而我县上半年住院补偿金额有43.37%流向省级和市级医疗机构。

（二）定点医疗机构违规行为时有发生。我县启动新农合工作以来，少数定点医疗机构挂床住院，单纯从提高医院收入出发，违规收治患者住院，将应门诊收治患者收入住院治疗，不合理检查、不合理用药，不合理治疗，不合理收费等现象时有发生，导致不必要的医疗费用发生，加重了农民医疗费用负担及新农合基金支出压力。

（三）信息录入出错率较高。由于每年新农合资金筹集、信息录入主要由乡镇完成，资金筹集时间相对集中，基层工作人员工作繁重，加上对采集参合人员个人信息的重要性认识不足，参合信息录入工作做得不够细致、到位，致使新农合信息管理系统中存在身份证号不全、信息输入错误或漏录等现象。参合信息不准确，给参合患者就诊、就治医院及新农合经办机构工作都带来了很大不便。