城镇居民基本医疗保险试行制度

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第一苹总则

第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖城镇全体居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合，对城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。

第三条居民医保应坚持以下原则：低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，参保自愿，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。

第四条本办法适用于我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制-度覆盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策，县(市)区统筹，属地管理。银州区、*经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。

第五条劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办和日常管理等工作；财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项管理经办经费，建立基金财政专户，对基金使用情况进行监督管理；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低保对象身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人身份认定及协助组织参保工作；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。

第六条居民医保医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监督管理，确保基金合理使用。

第二章参保范围及申报程序

第七条凡我市行政区域内具有非农业户口的下列人员，均可依据本办法参加居民医保：

(一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；

(二)学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；

(三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民；

(四)非城镇职工基本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。

第八条在异地享有养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员，不在本办法参保范围。

第九条居民以社区为参保单位，由社区统一到医疗保险经办机构办理参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人，自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。

经医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区医疗保险经办机构发给《医疗保险卡》，参保人持《医疗保险卡》到统筹地区指定银行所属储蓄所核定缴费。

第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低保对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在社区办理申报手续。

第十一条居民在参加医保同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为：学生缴费20元；其他人员缴费40元。

第三章基金筹集

第十二条居民医保以个人缴费为主，政府适当补助。其缴费和补助标准为：

(一)学龄前儿童、在校学生及未满18周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。

(二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳240元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。

(三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳180元，政府补助100元，其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。

第十三条有条件的用人单位对其职工供养的直系亲属可给予补助。

第十四条城镇居民医保费实行年度预收制，由医疗保险经办机构负责征缴，每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。

第十五条居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的，不再享受居民医保待遇，其缴纳费用不予退还。

第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。

第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展和社会保险水平及基金收支情况适时调整，由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》，儿童用药药品目录和诊疗项目，所发生医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。

第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的，由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为：一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年度内第二次及以后住院统筹基金起付标准下降20％。

年度内统筹基金最高支付限额为3万元。

第二十条居民年度内符合规定的住，院医疗费用，统筹基金支付比例标准为：社区卫生服务中心60％，一级医院55％，二级医院50％，三级医院45％。

重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用，统筹基金支付80％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。

第二十一条居民患下列疾病门诊医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，统筹基金支付55％。年度内多次治疗者，每年度只需交一次起付标准。

(--)各种恶性肿瘤放、化疗；

(二)尿毒症透析治疗；

(三)器官组织移植抗排异治疗

第二十二条居民因病确需转外住院治疗者，须经当地最高等级医院批准，报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准：省会城市为800元；转往京、津、沪为1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45％。

第二十三条居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的，统筹基金支付增加2％；连续缴费满6年以上(含6年)的，统筹基金支付增加5％。

第二十四条居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。

第二十五条居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。

第二十六条居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。

居民医保，在2008年10月31日前参保缴费的，次月起享受医保待遇；在2008年10月31日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。

第二十七条居民中断缴费的，停止享受医保待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。

第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不

(一)在非定点医疗机构治疗的；

(二)探亲度假、旅游非突发性疾病；

(三)在国外或港、澳、台地区治疗的；

(四)自伤、自残、自杀的(精神病人除外)；

(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违反社会治安管理行为所致伤病的；

(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；

(七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的；

(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章医疗费用结算

第二十九条居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。

第三十条居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待治疗后凭转外手续，持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。

第三十一条居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。

第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余lO％留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。

第六章医疗服务管理

第三十三条居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理，在定点医疗机构就医时，须持《*市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受医保待遇。

第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。

第三十五条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人员的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。

第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议，明确各自的职责、权利和义务，加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。

第三十七条居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费"的原则，建立健全内部管理制度。

第七章医疗保险基金管理

第三十八条居民医保基金的来源：

(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；

(二)各级政府投入的居民医保补助资金；

(三)医保基金的利息和增值收入。

第三十九条居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受财政、审计部门的监督。

居民医保基金及利息收入免征税费。

第四十条对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取医保基金的，依法给予行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第四十一条居民有权对居民医保工作进行监督，有权查询医保费的缴纳和享受医保待遇等情况，有权对定点医疗机构和参保人的违法、违规行为进行举报，劳动保障、监察部门接到举报后应及时调查取证，并按有关规定处理。