市职工子女医药费用补助制度

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为保障职工子女的基本医疗需求，构建和谐社会，完善社会保障体系，根据《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》等有关规定，制定本办法。

一、享受对象

参加苏州市少年儿童住院大病医疗保险的苏州市区单位职工具有苏州市区户籍的子女。

本条款所称苏州市区单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位。

二、补助标准

符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，以单位补助为主，职工适当负担。具体补助标准为：

（一）职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%；

（二）职工子女在医疗保险定点医院发生的住院自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。

三、补助范围

(一)门诊费用

1.药品费用参照《苏州市基本医疗保险药品报销目录》执行，但不受剂型限制，按上述比例补助。

2.诊疗项目费用执行《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》的报销范围，按上述比例补助。

(二)住院费用

职工子女享受住院大病医疗保险待遇后的自负部分的金额，按第二条第二款之规定补助，列入自费部分的不予补助。

四、以下费用均由个人自费

(一)挂号费、会诊费、出诊费、病历卡工本费；

(二)特需医疗服务项目，如特需病房床位费、专家门诊诊疗费等；

(三)各种健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，如牙齿正畸、镶牙等；

(四)各种减肥、增胖、增高项目；

(五)各种健康体检、入学体检；

(六)各种有价疫苗费及接种费；

(七)各种器官或组织移植时所需的器官源或组织源的费用；

(八)除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官移植或组织移植的费用；

(九)近视眼矫治术；

(十)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

(十一)各种医疗咨询、医疗鉴定；

(十二)就(转)诊交通费、救护车费；

(十三)空调费、婴儿保温箱费、尿布费、牛奶费等；

(十四)陪护费、护工费、洗理费等；

(十五)少儿医疗保险规定的应由个人自费的项目。

五、报销办法

职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的门诊费用和住院自负医疗费用由父母单位按以下办法报销：

(一)夫妻均在市区单位工作的，由夫妻双方单位共同负担，年份逢单时由男方单位报销，年份逢双时由女方单位报销；

(二)夫妻一方为市区单位职工，一方为现役军人的，由市区单位一方报销；

(三)丧偶或离婚后没有再婚的，由抚养子女一方所在单位报销；

(四)夫妻一方工作不在市区的，由市区一方所在单位负担；

(五)夫妻一方无工作、无经济收入的，或所在单位确实无力报销，且当年发生的医药费数额较大的，可由另一方单位予以适当补助；

(六)门诊费用报销时应提供门诊病历、医药费收据、收费清单；住院费用报销时应提供出院小结、医药费收据及少儿医疗保险住院费用结算单。

六、凡需到外地医疗机构治疗者，应按《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》的有关规定办理转外手续，否则医药费用不予补助。

七、职工的新生儿应当在出生后三个月内缴费参加苏州市市区少年儿童大病医疗保险。在其参加少儿医疗保险之前发生的医疗费用，参照本办法的有关条款予以补助。