市新型农村合作医疗制度

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第一章总则

第一条为贯彻落实党的十六大精神及“三个代表”重要思想，依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、吉林省《关于建立新型农村合作医疗试点方案》和长春市《关于建立长春市新型农村合作医疗保险制度的实施意见》等有关规定，从九台市农村经济社会发展实际出发，因地制宜，建立健全农民健康保障制度，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高广大农民的健康水平和生活质量，实现人人享有卫生保健的战略目标，促进九台市农村经济和社会稳步发展。根据我市实际情况，结合运行一年来所取得的试点经验，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。要注重集体扶持，尤其是经济条件较好的村要扶持参合，提倡有能力的企业赞助参合。新型农村合作医疗制度是我国发展农村居民社会保障和集体福利的重要组成部分，是依靠群众办卫生事业的重要体现。实施新型农村合作医疗制度是加强农村卫生工作的关键，对于保证农民获得基本医疗服务，落实预防保健任务，解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题具有重要意义。

第三条本实施细则所称新型农村合作医疗基金，是指为促进农村经济发展，提高农民抵御疾病风险的能力，通过政府投入、农民个人集资及社会各界筹集的合法基金。

第四条新型农村合作医疗是以实施大病统筹为主，坚持自愿参加、民办公助、因地制宜、互助互利、受益适度、科学管理、民主监督的原则。

第五条本市行政区域内，凡从事新型农村合作医疗管理以及与新型农村合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守和执行本实施细则。

第六条新型农村合作医疗工作应列入各级政府及有关部门的目标管理，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章组织机构及领导

第七条新型农村合作医疗是以九台市为单位，成立由市长为主任，常务副市长、宣传部长以及分管农村、卫生工作的副市长为副主任，卫生、财政、农业、民政、教育、广电、农行等部门及参加新型农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会）。负责领导、组织、协调、检查、监督新型农村合作医疗工作，及时研究解决工作中存在的问题。

第八条管理委员会下设九台市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称管理办公室）。管理办公室在卫生行政部门内部设立，人员、房舍及办公设备由市政府根据工作需要调剂解决。管理办公室人员工资及办公经费列入九台市财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。管理办公室对管理委员会负责，具体有以下职责：

(一)具体负责辖区内新型农村合作医疗制度发展规划的起草，贯彻落实有关方针、政策，组织实施新型农村合作医疗日常宣传发动和检查督导工作；

(二)负责新型农村合作医疗基金的使用管理；

(三)负责新型农村合作医疗定点医疗机构的审批和管理；

(四)负责对各定点医疗机构医药费用的审核与补偿审批、统计，定期公布新型农村合作医疗基金帐目，接受群众和有关部门的监督；

(五)负责监督下级管理办公室的工作;

(六)协同管理委员会解决新型农村合作医疗工作中的有关问题，建立健全新型农村合作医疗基金的筹集、报销、卫生服务、管理监督等制度；

(七)定期向管理委员会汇报新型农村合作医疗的工作动态及基金的收支、使用情况;

(八)管理办公室每月要在电视台通报本月的资金使用情况及报销实例等具体运行情况；并在每月十日送发《九台市新型农村合作医疗工作动态》；

(九)完成政府及上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它有关事宜。

第九条各乡（镇）人民政府、街道办事处要成立新型农村合作医疗管理小组，由乡（镇）人民政府、街道办事处主要领导和主管领导、卫生院院长组成。管理小组在卫生院下设办公室，由院长、主管院长、财务、防保、医护人员组成。管理小组及下设办公室有如下职责：

（一）管理小组负责组织、领导、宣传和实施管理工作；

（二）管理小组至少每季度召开一次例会，听取办公室的工作汇报，研究、解决工作中存在的问题；

（三）管理小组每半年对新型农村合作医疗基金的使用情况进行一次全面审计，并由办公室将结果张榜公布，以便接受监督，取信于民；

（四）管理小组下设办公室负责将收缴的个人缴费资金及时划拨到市财政新型农村合作医疗基金专用帐户；

（五）办公室工作人员要对乡（镇）管理小组和上级管理办公室负责，做好资金的管理和支付；

（六）办公室负责为参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）办理《新型农村合作医疗证》，建立“参合农民健康档案”、“门诊、住院报销记录”及编制相关的统计报表，并存档备查；

（七）办公室负责参合农民对新型农村合作医疗相关业务的咨询、解答和处理；

（八）办公室负责向所辖各村提供参合农民本月资金使用情况及报销实例等相关资料，确保各村及时公示；

（九）办公室要做好其它配套服务工作。

第十条成立九台市新型农村合作医疗监督委员会（以下简称监督委员会），市纪委书记任主任，由监察、审计、药监、物价、财政监督等部门的负责同志和乡（镇）长代表、人大代表及参加新型农村合作医疗的农民代表组成。其主要职责是定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用情况。具体监督职责如下：

（一）检查监督贯彻新型农村合作医疗制度相关政策和规定的执行情况；

（二）检查监督新型农村合作医疗实施细则和工作计划的落实情况（包括工作进度及参合率等）；

（三）检查监督新型农村合作医疗基金的筹集情况；

（四）检查监督贫困户、特困户、五保户、优抚对象参加新型农村合作医疗参合资金的落实情况；

（五）检查监督新型农村合作医疗医药费补偿到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

（六）检查监督新型农村合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

（七）检查监督定期公布新型农村合作医疗基金收支、使用帐目情况；

（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

（九）定期组织对新型农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督；

（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向市政府、管理委员会、卫生行政部门、管理办公室及定点医疗机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决新型农村合作医疗制度运行和基金管理中存在的问题；

（十一）接受群众的举报和投诉；

（十二）根据有关规定，严肃查处违规、违纪和截留、挤占、贪污、挪用新型农村合作医疗基金的单位和个人。

第十一条各乡（镇）人民政府、街道办事处及村委会要针对新型农村合作医疗的目的、意义做好宣传工作。要向广大干部群众宣传新型农村合作医疗的政策、基本原则，引导农民树立互助共济的观念，积极参合。

第十二条卫生、财政、农业、民政、教育、广电等部门要各负其责，密切协作，采取切实有效的措施，积极参与、支持新型农村合作医疗工作的实施。

第三章资金的筹集

第十三条新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。筹款要坚持不下指标、不许垫款、不许强迫、完全自愿，筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第十四条个人缴费。根据我市的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的费用每人每年为10元。

第十五条政府资助。中央财政对参合农民每年按人均10元安排新型农村合作医疗补助资金，省、市、县三级人民政府按照（4：3：3）的比例，每年人均分别补助4元、3元、3元做为新型农村合作医疗补助资金。

第十六条中央、地方财政将根据参合农民人数给予相应补助。农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。

第十七条农民中的贫困户、特困户的参合资金由省财政转移支付的大病救助资金解决；五保户、优抚对象的参合资金由民政部门代缴。积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十八条新型农村合作医疗资金由市（县）、乡（镇）人民政府、街道办事处和村民委员会负责筹集，并保证资金及时到位。市政府投入资金纳入财政年度预算，每年一次性拨付；农民个人缴纳资金由乡（镇）人民政府、街道办事处组织村民委员会收取，或由农民个人自动缴纳。按照个人——村委会——乡（镇）、办事处财政所——市财政新型农村合作医疗基金专用帐户的顺序缴纳。

第四章基金的管理与使用

第十九条新型农村合作医疗基金由管理委员会指定由管理办公室进行管理，在管理委员会认定的九台市农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整。建立健全《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不准挤占或挪用。并建立由九台市新型农村合作医疗管理办公室、财政局、农业银行三家联合办公的一站式管理服务机构，使新型农村合作医疗基金由多部门统一管理，确保基金封闭运行，安全使用。

第二十条新型农村合作医疗基金分为门诊基金和住院基金两部分。

（一）门诊基金占新型农村合作医疗基金总额的16.7%,即将个人缴费部分的50%用于参合农民在乡（镇）定点医疗机构门诊发生医药费的补偿，超支不补。

（二）住院基金占新型农村合作医疗基金总额的83.3%,主要用于参合农民患有大病住院的医药费补偿。

第五章补偿办法及范围

第二十一条新型农村合作医疗基金主要以大病补偿为主，兼顾受益面；要以收定支，量入为出，受益适度，略有节余，节余结转下年，超支由当地财政垫付。具体补偿办法如下:

（一）参合农民在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊时可以使用门诊基金，但不得异地使用。门诊基金可按户一起使用，当年未使用而继续参合的，节余的门诊基金可转下年继续使用，不参合的，门诊基金在下年启动时废止。

（二）参合农民在定点医疗机构住院的医药费用使用住院基金支付。根据所发生的医药费金额的不同,采取“分级起付、按段计算、累加支付、上线封顶”的补偿办法，在乡（镇）定点医疗机构住院的医药费不设报销起付线，在市内二级定点医疗机构住院的医药费（指在报销范围内的）报销起付线为500元，在长春市级以上定点医疗机构住院的医药费报销起付线为1000元。具体分段报销比例如下：

500元以内报销20%

501—1000元报销30%

1001—3000元报销35%

3001—5000元报销40%

5000元以上报销45%

一年内实际报销金额累计不能超过7000元。

（三）参合农民因同一种疾病，按正常转诊程序在各级定点医疗机构连续住院所发生的医药费用，由九台市新型农村合作医疗管理办公室给予累计报销。

第二十二条参合农民住院的费用一律由本人垫付。住院时必须携带本人身份证，在乡（镇）定点医疗机构住院的参合患者，出院后持《新型农村合作医疗证》、住院收据、费用明细、合作医疗专用复写处方等相关手续直接在所就诊的乡（镇）定点医疗机构申请报销；在市人民医院、中医院、三院住院的参合患者，入院当日（节假日顺延）必须将《新型农村合作医疗证》交给该院的合作医疗管理办公室保管备查同时进行登记。出院后持患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单或急诊入院卡片、出院诊断书、出院收据、合作医疗专用复写处方及所有费用的明细单等相关手续直接在其就诊医院的合作医疗管理办公室申请报销；在长春市级以上定点医疗机构住院的参合患者，出院后一周内，持《新型农村合作医疗证》、患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单、出院诊断书、出院正规收据、用药复写处方及所有费用的明细单等相关手续，直接到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十三条外出及外出打工人员在异地因病住院时，必须在政府举办的公立医院就诊（在长春市发病应到17家定点医疗机构就诊），并在入院三日内通知九台市新型农村合作医疗管理办公室。出院后持《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件、打工所在地单位证明、村委会证明、出院诊断书、住院费正规收据、复写处方、所有费用明细单、住院病历复印件（必须加盖医院印章），到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。外出人员必须为急症入院，否则不予报销医药费。

第二十四条已参加商业保险又参加新型农村合作医疗的学生或农民，因病住院发生医药费时，必须先到投保的保险公司申请理赔，然后凭相关手续的复印件（复印件上必须加盖保险公司印章）到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十五条管理办公室与定点医疗机构定期结算，定点医疗机构及管理办公室不得拖欠参合农民所报销的医药费。

第二十六条参合农民患急重病在各级定点医疗机构连续门诊转诊治疗，但未来得及住院就死亡的按下列办法执行：即在乡（镇）定点医疗机构门诊死亡的由乡（镇）定点医疗机构给予报销；在九台市级以上定点医疗机构门诊死亡且医药费达到500元（乡镇与九台市级以上定点医疗机构门诊医药费可累加计算）起付线的，由市新型农村合作医疗管理办公室给予报销。参合农民报销时应出具急诊病志本、死亡证明、医药费收据、《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件。

第二十七条参合农民因患下列特殊疾病在门诊治疗，医药费达到500元以上的，按住院医药费给予报销。

（1）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）。

（2）尿毒症的透析治疗。

（3）恶性肿瘤的放疗、化疗。

（4）器官移植的抗排异治疗。

（5）类风湿性关节炎（活动期）。

（6）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）。

（7）白血病（需继续化疗者）。

（8）风心病（出现心功能不全者）。

以上8种疾病门诊治疗时，必须在二级以上定点医疗机构就诊，并到市新型农村合作医疗管理办公室登记，发生的门诊医药费可以年为单位累加计算，报销时应出具该病原始的、权威的（二级以上医院）诊断书和门诊复写处方，再凭正常报销应有的手续，参合年度末到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十八条参合农民患血液系统疾病（如再生障碍性贫血），只能依靠间断住院输血治疗时，住院医药费可以年为单位累加计算，在参合年度末持相关手续到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。

第二十九条参合农民跨“参合年度”住院，其住院医药费用按“参合年度”单独累计。参合年度末的在院患者，在每参合年度末的25日前医药费达起付线的要在当年结帐，未达起付线的结到下年。超过参合年度发生的医药费用，如果该患者未继续参合，不予补偿。

第三十条医药费的报销范围按省、市有关规定执行，有下列情况之一者，不予补偿：

（一）未参加本辖区新型农村合作医疗者的医药费用。

（二）未在指定医疗机构诊治的医药费用。

（三）未按转诊程序进行诊治的医药费用。

（四）计划免疫保偿范围内的传染病及未按传染病归口治疗原则诊治的医药费用。

（五）计划生育手术及其并发症费用。

（六）住疗养院发生的医药费用。

（七）非基本医疗诊疗项目：

1、服务项目类：

（1）院外会诊费、病历工本费。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗费。

（3）省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用。

2、非疾病治疗项目类：

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如：色素斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O形腿、X形腿、多指、肢体残缺的费用。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、食疗等。

（3）各种健康体检。

（4）各种预防、保健性诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类：

（1）应用正电子发射机断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（DSA）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SRECT）、医疗直线加速器、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）体外震波碎石。

（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料。

（4）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（5）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（6）吉林省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类：

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

（3）心脏激光打孔和快中子治疗项目。

（4）近视眼矫形术。

（5）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、理疗等辅助性治疗项目。

5、不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（1）就（转）诊交通费、急救车费。

（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（3）床位费、护理费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。

（4）膳食费。

（5）文娱活动费及其它特需生活服务费用。

6、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

（八）由于违法、犯罪、吸毒、麻醉品成瘾症、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、交通事故、医疗事故及其它责任事故引发的医药费用。

（九）用血时所收取的押金、补偿金、管理费及服务费等费用。

（十）因雇佣关系或企业生产性伤害造成的医药费用。

（十一）使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》以外的药品及出院所带药品。

（十二）医疗收费中项目不明的其它费用及未经物价部门批准的诊疗项目。

（十三）将原始收据丢失的医药费用及其它不属于新型农村合作医疗基金支付范围的费用。

（十四）其它情况可参照医保的有关规定执行。

第六章定点医疗机构的确定和管理

第三十一条新型农村合作医疗定点医疗机构将引进竞争机制，实行定点医疗机构准入和考核制度，自愿申报，由管理办公室依据《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构准入标准》和《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法》进行考核。考核合格的确定为定点医疗机构，加挂统一制作的定点医疗机构的牌匾。运行期间，考核不合格的将被取消定点资格。

第三十二条九台市内的定点医疗机构确定在各乡（镇）卫生院、九台市人民医院、九台市中医院、九台市第三人民医院、九台市铁北医院、九台市妇幼保健所、九台市结核病防治所。省市级定点医疗机构确定在吉林大学第一临床医院、第二临床医院、中日联谊医院、吉大口腔医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省结核病医院、吉林省中医院、长春市中心医院、长春市第二医院、长春市传染病院、北方肝胆医院、长春市妇产科医院、长春市儿童医院、长春市神经精神病院、长春市烧伤医院、解放军二O八医院。

第三十三条定点医疗机构的管理按照《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度》执行。

第七章组织实施

第三十四条凡本市辖区内的农村户籍人口必须以户为单位参加新型农村合作医疗。由居住地所在乡（镇）人民政府、街道办事处与村民委员会共同负责组织家庭全员参加。

第三十五条新型农村合作医疗一年为一周期。年中不增不减，即生者不添，死者不减，中途迁入者不增，迁走者不退。

第三十六条参合农民要将身份证、户口本等有关证件提供给村民委员会用于登记,乡（镇）卫生院管理办公室负责建档、入户办理《新型农村合作医疗证》，该证由管理办公室定期核查，如有遗失及时报告。凡因医疗证保管不慎造成医药费流失的，由本人负责。

第三十七条《新型农村合作医疗证》为每户一证。住院时必须粘贴本人照片（学龄前儿童除外），使用期限为三年。参合农民只有持证到定点医疗机构就诊才可享有相应的待遇。

第三十八条对患病的参合农民实行定点就医，逐级转诊制。门诊必须在办证的乡（镇）定点医疗机构就诊才可享受门诊补助，需在乡（镇）定点医疗机构住院治疗时，可按照参合农民个人意愿选择卫生院。参合农民需转往上级医院诊治时，由卫生院出具转诊单，经主管院长签字同意后方可到市（县）级定点医疗机构就诊（结核病转市结防所）；需转往地市、省级医院治疗的，必须由九台市医院、中医院、三院、结防所出具转诊单，主管院长签字同意，并经九台市新型农村合作医疗管理办公室批准。

第三十九条管理办公室要建立严格的医药费报销制度。参合农民应凭《新型农村合作医疗证》、身份证、诊断书和正规收据、费用明细、复写处方等相关手续按规定报销。

第四十条参合农民的义务和权利：

（一）及时按规定缴纳新型农村合作医疗基金；

（二）自觉遵守新型农村合作医疗的有关规定；

（三）积极配合定点医疗机构的正常诊疗工作；

（四）参合农民应互相监督，对未按户参合及冒名顶替等不良现象应进行举报；

（五）因病到指定医疗机构就诊、转诊的，有权享受医药费用的补偿；

（六）在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊的参合农民，免收挂号费，部分辅助检查（心电、B超、X光、化验）的费用减免20%；

（七）连续两年没有使用过新型农村合作医疗基金的参合个人，第三年由办证的乡（镇）卫生院负责进行一次免费常规体检（含内、外科查体，血、尿常规化验，胸透检查），实际发生的体检费用，由市新型农村合作医疗管理办公室拨付；

（八）参合农民有权对新型农村合作医疗管理的办事机构及定点医疗机构进行监督，有权对其提出批评和建议。对违反新型农村合作医疗各项规章制度的机构和个人可进行举报。

第八章监督管理

第四十一条管理委员会和监督委员会要经常组织财政、审计等部门，定期或不定期对新型农村合作医疗基金的筹集和使用情况进行督查与审计，以保证新型农村合作医疗事业的健康发展。

第四十二条管理办公室严格执行财务管理制度，认真按照《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》进行基金管理。每年应编制新型农村合作医疗基金收支决算表，报管理委员会审核。

第四十三条管理办公室要定期公布基金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象及补偿数额，自觉接受有关部门及群众监督。

第九章奖惩

第四十四条对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。

第四十五条凡在新型农村合作医疗管理中，帐目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第四十六条对故意拖欠参合农民报销的医药费或不按规定标准进行医药费补偿的直接责任者，给予行政处分。

第四十七条对盗用他人《新型农村合作医疗证》，伪造、涂改《新型农村合作医疗证》、处方及医药费收据者不予补偿，已补偿的，应予追回，并追究有关人员责任。

第四十八条参合农民如借用或转借他人《新型农村合作医疗证》，取消该人当年参合资格，不退个人参合资金，所发生的医药费用不予补偿，并给予相应处罚。