新型农村合作医疗管理制度

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第一章总则

第一条为提高农民的基本医疗水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，促进农村社会稳定和经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（鲁政办发〔2004〕17号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条我区新型农村合作医疗制度的建立遵循以下原则：

（一）农村合作医疗水平与农村经济社会发展水平相适应；

（二）坚持政府组织、因地制宜、自愿参与、分级管理、民主监督；

（三）坚持以收定支、量入为出、互助共济、保障适度；

（四）坚持以大病统筹为主，兼顾小额医药费用补偿和适度合理的健康体检，体检费用原则上从门诊统筹基金中适当支付。

第二章资金筹集

第四条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（一）参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）范围：参合人员应是登记为山亭区乡村户籍的居民。具体可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属乡村户籍人员。各乡镇（街道）要严格审核参加新型农村合作医疗人员的身份，严禁擅自扩大范围。已经参加城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的不得再参加新型农村合作医疗，否则一律作废。

（二）农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年20元。

（三）省、市、区等各级财政对参合农民补偿总额每人每年80元。

（四）农村五保老人、残疾人、优抚对象、老年人、特困农民等全部纳入新型农村合作医疗，其个人应交纳的费用由政府按照市、区有关文件规定承担。

（五）随着新型农村合作医疗制度的实施，以后年度适度调整筹资标准。

第五条新型农村合作医疗基金农民个人交纳部分，每年筹集一次，由乡镇（街道）人民政府（办事处）负责；参合农民个人部分征缴结束后，财政承担的部分按照区、市、省配套顺序逐级拨付到区新型农村合作医疗基金专户。

第六条鼓励企业、社会团体和个人资助农村合作医疗事业，成绩突出的给予表彰奖励。

第三章管理

第七条区政府成立区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”），区合管委由区政府主要领导任主任，主管领导任副主任，卫生、财政、农业、计生、民政、发改、审计、食品药品监督、扶贫、广电、残联等部门负责人为成员。

区合管委的主要职责：

（一）负责全区新型农村合作医疗工作的组织、协调、管理和指导工作。

（二）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划的制订和实施；

（三）负责筹集、管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；

（四）监督检查新型农村合作医疗政策、制度执行情况，并组织考核，实施奖惩。

（五）定期向同级人民政府报告工作。

第八条区合管委下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“区合管办”），负责全区新型农村合作医疗的日常管理工作。区合管办设在区卫生局，人员按区编委设置标准配备，办公经费列入同级财政预算。

区合管办的主要职责：

（一）负责全区新型农村合作医疗管理办法、总体规划、年度计划及相应配套政策的实施；

（二）负责新型农村合作医疗资金的管理、使用；

（三）负责参合农民医药费用的审核、补偿，定期公示资金使用情况；

（四）负责对新农合定点医疗机构的评定、监督、检查、指导；

（五）定期向区合管委和上级业务部门报告工作，准确及时地报送各种信息；

（六）检查、指导、监督各乡镇（街道）新型农村合作医疗工作的开展；

第九条各乡镇（街道）负责本辖区内新农合的筹资工作,按照标准为新农合经办机构配备办公设施，配齐工作人员，经办机构办公经费列入乡镇(街道)政府年度财政预算.乡镇(街道)新农合经办机构负责本辖区内新农合的日常管理工作。

第十条参合农民的权利和义务

（一）按时交纳新型农村合作医疗费用；

（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度；

（三）因病就诊，按规定享受医药费用补偿；

（四）对新型农村合作医疗工作进行监督，检举各种违法违规行为，提出改进意见和建议。

第十一条区合管办向参合农民免费颁发《新型农村合作医疗证》，合作医疗证工本费列入同级财政预算。

参合农民持合作医疗证及有效身份证明就诊，享受规定医疗费用补偿。

第十二条合作医疗基金管理实行全区统筹、集中核算、专户储存、专款专用、收支两条线管理。区合管委负责对基金进行统一管理，区合管办具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。区财政局在区合管委认定的国有商业银行或农村信用联社开设新型农村合作医疗基金专用帐户，合作医疗基金全部存入新型农村合作医疗基金专户。基金的收支严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》的规定，使用由省级财务部门统一印制的专用票据。

第十三条乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构合管办对参合农民的医药费用审核后上报区合管办，区合管办复核无误后将补偿费用拨付到乡镇（街道）合管办、区级定点医疗机构。

第四章补偿

第十四条参合农民医药费用的补偿按照以收定支、量入为出的原则，合理确定补偿比例，保证收支平衡。

第十五条新型农村合作医疗基金按用途分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。其中门诊统筹基金占基金总额的35%，用于门诊医药费用的补偿；住院统筹基金占基金总额的62%，用于参合农民住院医药费用的补偿；风险基金按年度基金总额的3%提取，专户储存，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。风险基金留存总额不超过当年筹资总额的10%，风险基金动用后，下年度及时补充，保持应有的比例。原有的家庭账户基金结余结转下年度使用，不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等，不得提取现金。

第十六条参合农民就诊发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理。

（一）门诊费用的补偿

门诊补偿费用在门诊统筹基金中支付,每人年度累计补偿总额不超过100元。参合农民在纳入“三位一体”管理的标准化定点村卫生室、区内定点的一级医院、二级医院就诊，门诊费用按可报费用的50%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过100元；参合农民在没有纳入“三位一体”管理的非标准化定点村卫生室就诊,门诊费用按可报费用的20%比例补偿，每人年度累计补偿总额不超过20元；在其他医疗机构发生的门诊费用不再予以补偿；慢性病及其他特殊病种门诊补偿按照市卫生局规定执行。

（二）住院费用的补偿

住院费用补偿在住院统筹基金中支付。一级定点医院住院补偿不设起付线，二级定点医院住院补偿起付线为200元，三级定点医院住院补偿起付线为500元。起付线下部分不予补偿，起付线上部分，一级定点医院按照可报费用的70%补偿，二级定点医院按照可报费用的60%补偿，三级定点医院按照可报费用的50%补偿；参合农民在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线；在其他医疗机构住院发生的费用按照可报费用的30%补偿。

（三）应用中医适宜技术补偿标准提高20%，使用中药饮片、中草药补偿标准提高10%。

（四）每人每年累计补偿支付额40000元封顶。

（五）参合孕产妇计划内分娩实行定额补偿，平产补偿300元，剖腹产补偿500元。

（六）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

（七）对于参合农民同时参加商业医疗保险的应先执行保险赔付，其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按规定给予补偿。

（八）对当年未享受医药费用补偿的参合农户，可以以户为单位推荐一人，自主选择时间到指定区内一、二级定点医院接受一次免费健康体检。也可以以户为单位按照每人每年20元的标准，在以后年度冲抵该户家庭成员住院自费部分的费用。

（九）对特殊困难人员、因患大病经合作医疗补偿后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的人员，由民政部门按照农村医疗救助的有关规定给予医疗救助。

第十七条参合农民用药补偿范围严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》。

第十八条参合农民持合作医疗证及有效身份证明可直接在本区内定点医疗机构就诊，无需办理转诊手续；需到区外医院住院治疗的，在所在乡镇（街道）合管办办理转诊手续；急诊就（转）诊者须在就（转）诊后5日内持医院证明补办有关手续；不按要求办理转诊手续的一律不予补偿。

第十九条参合农民补偿须提供的材料

门诊就诊提供材料：合作医疗证、身份证明。

住院补偿提供材料：定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用汇总清单、住院收费发票、身份证明及合管办转诊证明等材料。

第二十条有下列情形之一者，不予补偿；

（一）未参加新型农村合作医疗的；

（二）未按规定办理或补办转诊转院手续的；

（三）非诊断所必需的检查费用，以及与所患疾病无关的其他医药费用；

（四）煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、包房费等费用；

（五）健康体检、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、非功能性整形、矫治等费用；

（六）因酗酒、打架斗殴、自我伤害、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等发生的医药费用；

（七）因自然灾害等不可抗因素造成的大范围急、危、重病人的抢救而发生的医疗费用，由各级政府解决；

（八）区合管办认定其它不予补偿的情形。

第五章监督

第二十一条成立由审计、纪检、财政、人大代表、政协委员及参合农民代表组成的区新型农村合作医疗监督委员会，每年定期对合作医疗资金的使用、管理、医疗服务质量等情况进行监督、检查、审计。

第二十二条区、乡镇（街道）合管办、各级定点医疗机构每月公示医药费用补偿情况，公示期不少于2个月，接受群众监督，监督电话：0632—8829881、8811280。

第六章考核与奖惩

第二十三条建立区、镇两级工作责任制和考核制度，把开展合作医疗工作实绩列入政府目标考核内容，对在合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。

第二十四条对套取、骗取、虚报、冒领合作医疗补偿资金的个人，追回损失资金，全区通报，取消该户当年补偿资格，情节严重，构成犯罪的，移交司法部门，依法追究法律责任。

第二十五条对定点医疗机构开大处方、人情方、乱开方、挂床、放宽入院标准收入住院、销售假冒、伪劣、残次药品，虚开发票、开假票证、冒领合作医疗补偿资金等，追回损失资金，对当事人和医疗机构分别处以2-5倍的罚款，给予当事人行政处分，责令进行整改，情节严重的，取消该医疗机构的定点资格。

第二十六条新型农村合作医疗经办机构管理人员玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的，视情节给予行政处分，构成犯罪的，移交司法部门，依法追究法律责任。