卫生局农村合作医疗管理制度

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第一章总则

第一条为提高农民的基本医疗水平，缓解因病致贫、因病返贫问题，促进农村社会稳定和经济发展，加快我县社会主义新农村建设，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号）、省政府《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁政办发〔*〕12号），结合我县实际,制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）以收定支，收支平衡，保障适度；

（二）农民自愿参加，个体、集体、政府多方筹资；

（三）以大病统筹为主，兼顾农民受益面；

（四）公开、公正、公平。

第二章覆盖范围

第四条凡户口在本县范围内的农村居民和取得暂住证的外来务工人员，均可参加新型农村合作医疗。

第三章组织机构

第五条*县新型农村合作医疗管理委员会统一组织领导全县新型农村合作医疗的实施工作，主要职责是：

（一）认真贯彻落实中央、省、市新型农村合作医疗方针政策，制定全县新型农村合作医疗的规章制度；

（二）负责全县新型农村合作医疗的组织实施和检查考核；

（三）确定年度收费补偿标准办法及有关重要事项；

（四）负责组织全县新型农村合作医疗的宣传发动工作。

第六条*县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，作为新型农村合作医疗管理委员会的经办机构，其主要职责是：

（一）结合本县实际，制定工作方案与实施办法；

（二）负责定点医疗机构的资格认定，督导检查定点医疗机构、乡镇（街道）经办机构对新型农村合作医疗工作的执行落实情况，查处违反规定行为；

（三）受理有关业务咨询，会同有关部门裁决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议；

（四）承担新型农村合作医疗基金预决算工作，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表；

（五）根据新型农村合作医疗工作运行情况,提出改进建议和意见；

（六）负责全县新型农村合作医疗业务培训和督导检查宣传发动工作；

（七）负责对乡镇（街道）新型农村合作医疗方案审定。

第七条乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组，负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗工作的组织领导。其工作职责是：

（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动工作；

（二）负责辖区内新型农村合作医疗资金的收缴；

（三）做好辖区内新型农村合作医疗的管理检查等工作；

（四）负责辖区内新型农村合作医疗方案的制订与实施。

第八条乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组下设办公室，作为本地新型农村合作医疗经办机构。其主要职责是：

（一）贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，负责参加新型农村合作医疗农民资金的收集与上缴；

（二）负责受理医疗费用补偿的审核与上报；

（三）负责信息报表的报送，及时公布账目，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议。

第四章资金筹集与管理

第九条新型农村合作医疗基金筹集坚持以家庭为单位，每人每年缴纳不少于10元，经济条件较好的乡镇（街道）可相应提高筹资标准。在农民自愿签订协议书的基础上，由村（居）委会负责收集，并在收据上加盖村（居）委会公章，以乡镇（街道）为单位统一收集后，上交到县财政专户储存到指定的银行。

第十条市、县、乡镇（街道）三级财政对参加新型农村合作医疗的农民分别补助5元、5元、2元，有条件的乡村集体经济组织对本乡镇（街道）新型农村合作医疗给予适当扶持。县财政将根据我县经济发展逐步提高补助额。

第十一条农村五保户、特困户、敬老院老人等弱势群体无力负担个人应负担的资金，由乡镇政府（街道办事处）提出申请，由县民政局会同财政、卫生部门通过医疗救助基金解决。

第十二条县新型农村合作医疗基金由市县乡三级财政补助资金、参加新型农村合作医疗农民个人交纳资金及社会损助资金构成，由县财政局指定银行设立新型农村合作医疗基金专户，其基金所形成的利息全部转入新型农村合作医疗基金。

第十三条严格资金管理，确保资金安全，做到财政管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开、封闭运行、高效运转。

第五章补偿标准

第十四条参加新型农村合作医疗人员在本筹资年度发生的医疗费用，按下列比例给予补偿：

（一）在本县定点乡镇（街道）卫生院及定点村卫生所门诊医药费按20%的比例报销。家庭账户资金全部用完后，门诊费用不再报销；

（二）在本县定点乡镇（街道）卫生院住院费用补偿，起付线为200元，201元至1000元的按15%的比例报销；1001元至3000元的，按20%的比例报销；3001元至5000元的，按25%的比例报销；5001元至7000元的，按35%的比例报销；7001元至9000元的，按45%的比例报销；9001元至10000元的，按50%的比例报销；10001元以上的，按55%的比例报销。在县级定点医疗机构、市级及市级以上医疗机构和县外非定点医疗机构住院费用补偿，起付线分别为300元、500元、500元，分别按乡镇（街道）医疗机构补偿标准的90%、70%、50%补偿；

（三）凡利用中医药诊疗的费用，在每一个分段内提高10%的比例补偿；

（四）参加新型农村合作医疗、符合计划生育生育政策的孕妇在县乡定点医疗机构生产的，给予定额补助50元；

（五）建立家庭病床。患有慢性疾病的人员，经县级卫生行政部门和县新型农村合作医疗办公室批准后，可由县、乡镇（街道）医疗机构设立家庭病床，其医疗费按15%比例报销，筹资年度内最高补偿不超过1500元。

第十五条参加新型农村合作医疗的农村居民在定点乡镇（街道）卫生院和定点卫生所就诊时，所发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理。本筹资年度内，参加新型农村合作医疗的农村居民住院医疗费用最高累计补偿不超过1万元。

第十六条农民个人缴费10元中的8元计入家庭账户，2元列入大病统筹基金。统筹基金和家庭账户基金分别核算，分开管理，互不挤占。家庭账户中的资金只用于定点乡镇（街道）、定点村医疗机构门诊费用的补偿。结余资金可累计滚存和继承，家庭账户资金当年未使用者，由乡镇（街道）卫生院负责安排一次免费查体，并建立健康档案；如继续缴纳下一年度资金，也可转下年度继续使用；如不参加，家庭账户即为终止，个人不得提取账户资金，该项资金转入大病统筹基金。

第*条定点医疗机构须在病人出院时一次性审核补偿参加新型农村合作医疗农民住院应补偿金额，县新型农村合作医疗管理委员会按规定及时拨付补偿费用。县外就医县补部分先由患者垫付，经县新型农村合作医疗办公室审核后到定点银行领取补偿。

第十八条有下列情形之一者，不予补偿：

（一）不属于新型农村合作医疗用药目录范围内的药品和检查项目的费用；

（二）因工伤、开山采石事故、交通事故、计划生育、打架、斗殴、自杀、自残、犯罪、酗酒及酒后闹事所致伤、病的医疗服务费用；

（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用；中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

（四）就医交通费、陪护费、会诊费、自购费、营养费、妇女孕期的检查费；

（五）性病、法定职业病；

（六）其它非疾病诊断、治疗所必需的费用；

（七）受雇用致伤而发生的医疗费用；

（八）其他情况参照*县城镇职工基本医疗保险不予补偿的有关规定执行。

第六章就医管理

第十九条参加新型农村合作医疗的农村居民就诊、转诊报销程序和手续：

（一）参加新型农村合作医疗的农村居民就医，须持本户《新型农村合作医疗证》到定点乡镇（街道）、村（居）医疗机构就诊，所发生的医疗费用由乡镇（街道）村（居）医疗机构初审后，通过网络传送到县新型农村合作医疗办公室审核，按规定比例予以批准，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿纸质手续由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核后，每10天一次报县新型农村合作医疗办公室审核，县新型农村合作医疗办公室核准后，通知银行将款项直接拨入乡镇（街道）医疗机构账户；

（二）因病情确需转往县级定点医疗机构治疗的，由本乡镇（街道）卫生院填写转诊审批表，报乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室批准后，方可转诊到县级医疗机构治疗；对确需到县外治疗的，需有县级医疗机构填写转诊转院审批表，报县新型农村合作医疗办公室审批同意后，方可转院。因急诊在县级定点医疗机构或非定点医疗机构就诊的，符合转诊条件的，必须在住院后5日内到本乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室补办转诊手续。经批准转诊的，在县级定点医疗机构产生的医药费用由定点医疗机构初审后，通过网络传送到县新型农村合作医疗办公室审核，按规定比例予以批准，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿纸质手续由定点医疗机构审核后，每10天一次报县新型农村合作医疗办公室审核，县新型农村合作医疗办公室核准后，通知银行将款项直接拨入定点医疗机构账户；

（三）确需到县级以上医疗机构就诊，经县新型农村合作医疗办公室同意转诊，产生的医疗费用先由患者垫付，出院后持《新型农村合作医疗证》、转诊审批表、收费票据和费用结算清单到县新型农村合作医疗办公室审核后，按规定比例予以补偿。其门诊费用不予报销；

（四）在外地打工或探亲期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，可凭村及以上有效打工证明、《新型农村合作医疗证》、医院病历复印件、收费票据和费用结算清单到乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核后，报县新型农村合作医疗办公室审核，办理补偿手续，其门诊费用不予报销；

（五）学生在外上学期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，可凭学校证明、《新型农村合作医疗证》、医院病历复印件、收费票据和费用结算清单，经乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核，报县新型农村合作医疗办公室审核后办理补偿手续，其门诊费用不予报销。

第七章医疗机构管理

第二十条县新型农村合作医疗办公室对申请新型农村合作医疗定点的医疗机构进行审核认定，对具备资格的，由县新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议书，明确责任、权利和义务，于每年7月1日前公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参加新型农村合作医疗农民就医。

第二十一条各定点医疗机构要加强对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。公布收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，门诊一次用药控制在3日量内，出院带药控制在7日量内。

第二十二条定点医疗机构应将参加新型农村合作医疗农民门诊处方和住院每日费用清单交患者本人、患者亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。

第二十三条加强新型农村合作医疗定点医疗机构药事管理，切实规范医疗机构用药行为，杜绝开大处方。各医疗机构用药原则上要在《*县新型农村合作医疗基本用药目录》范围内，合理控制农民医药费用支出，为参加新型农村合作医疗农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第二十四条县、乡定点医疗机构，要成立专门的新型农村合作医疗经办机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合县、乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室做好定点医疗服务管理工作。

第八章药品监督管理

第二十五条切实加强对农村药品质量的监管力度，规范农村药品采购渠道，实行集中采购药品，保证农民用药安全有效，加强药品价格监管，严厉查处价格违法违规行为，保证农民用药质量。

第九章档案管理

第二十六条新型农村合作医疗档案管理是对参加人员资料、补偿资料、财务档案和有关文件的管理，实用文字档案和微机信息双重管理。

（一）由县新型农村合作医疗办公室建立数据库，组建*县新型农村合作医疗信息管理网络，各乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室分别输入参加新型农村合作医疗农民的参保资料，实行集中管理；

（二）补偿资料分别由县、乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室输入微机，并上传数据库。乡镇（街道）补偿资料、原始凭证由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室负责整理归档、储存，每月26日汇总资料上报县新型农村合作医疗办公室；县级以上医疗机构补偿资料由县新型农村合作医疗办公室归档储存；

（三）各级文件、会议通知、财务凭证、台帐报表由县、乡新型农村合作医疗办公室分别整理归档。

第十章监督

第二*条县、乡新型农村合作医疗办公室定期公布基金收支情况，接受群众和社会监督。行政村、各级医疗机构要定期张榜公示补偿对象及补偿金额。

第二十八条县、乡监督委员会要定期对新型农村合作医疗基金的使用和管理情况进行监督检查。

第二十九条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由县卫生局对其通报批评、限期整改，逾期整改仍不合格的，取消定点资格：

（一）不执行*县新型农村合作医疗基本用药目录的；

（二）收费价格和诊疗项目不合格的；

（三）不履行新型农村合作医疗有关制度，提供虚假票据或伪造病历，造成人证不符，冒名就医的；

（四）利用工作之便，搭车开药或随意开大处方、做特殊检查，以及将自费药品、保健品和生活用品转为报销范围的；

（五）对药品进货渠道把关不严，出现假冒伪劣药品的；

（六）服务态度不好，责任心不强，造成恶劣影响的，或发生医疗差错事故的；

（七）有意推诿扯皮，延误病情诊治，造成恶劣影响的。

第三十条新型农村合作医疗办公室工作管理人员玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条参加新型农村合作医疗农民应遵守新型农村合作医疗各项规章制度，可在本县范围内各定点医疗机构就医，不得将本户《新型农村合作医疗证》转借他人，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。伪造、涂改新型农村合作医疗有关票据证件，将新型农村合作医疗证件转借他人骗取补偿的，除予以追回外，并取消该户当年补偿资格。

第三十二条建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布监督举报电话，经办机构、定点医疗机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。