区县合作医疗保险基金管理制度

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第一章总则

第一条（目的和依据）

为进一步巩固发展合作医疗制度，保障农村居民获得基本医疗卫生服务，减少“因病致贫、因病返贫”现象。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及《**市人民政府批转市政府体改办等四部门关于巩固和完善本市农村合作医疗补充意见的通知》等文件精神，制定本办法。

第二条（适用对象）

凡未参加**市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的本区农业户籍人员均可以户为单位参加合作医疗。

凡参加**市小城镇社会保险（以下简称镇保）的原参加合作医疗的本区户籍人员、**市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称少儿学生医保）的本区农业户籍人员，可根据《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》及《**市人民政府办公厅关于印发**市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》的相关规定自愿参加当地合作医疗，享受相应的门急诊补偿。

农村各类性质企事业单位工作的职工。

其他人员需参加合作医疗的，由当地政府制定相应规定。

第三条（参合者享受待遇的条件）

参加合作医疗人员（以下简称参合者）及参合者用人单位必须按时足额缴纳合作医疗保险基金（以下简称基金）后，参合者可以按有关规定享受合作医疗保险基金待遇。

首次参加合作医疗的参合者，在其缴纳基金的次月才可享受合作医疗待遇。其缴纳基金次月前发生的医疗费用不能纳入合作医疗支付范围（新生儿例外）。

每年办理参加合作医疗手续的截止日期为当年的3月31日前，以后原则上不办理参加合作医疗手续（新生儿、新婚嫁等新入籍的符合第二条规定条件的人员，可在办理入籍手续后一个月内办理参加合作医疗手续）。

第四条（管理组织及职责）

**区合作医疗保险基金管理委员会（以下简称区合医委）是本区合作医疗的管理组织；由区政府组织区卫生局、区财政局、区医疗保险办公室、区民政局、区审计局、区劳动保障局等部门和各镇人民政府组成；每年定期召开全体委员会议，听取、审议本办法执行情况，对重要事项作出决策；下设区合作医疗保险基金管理委员会办公室（简称区合医办）。主要负责全区合作医疗保险日常工作的组织、协调、管理和业务指导工作。

**区合作医疗保险基金管理中心（简称区合医中心）是本区合作医疗的经办机构，隶属区卫生局；负责**区合作医疗保险基金区统筹基金的收缴、使用和管理，指导各镇（**城市工业园区，以下简称“工业园区”）合作医疗保险基金管理委员会办公室（以下简称“镇合医办”）开展工作，完成区合医委交办的各项工作。

**区各镇（工业园区）合医办是各镇（工业园区）合作医疗的办事机构，由各镇确定一名分管镇长具体负责合作医疗保险工作，合医办设主任一名；负责本辖区内的合作医疗保险基金的收缴、管理和使用，完成区合医办和合医中心交办的各项工作。

区卫生局主要负责本区合作医疗定点医疗机构的规范化管理，维护参合者的合法权益；指导和支持区合医中心开展各项工作。

区财政局主要负责合作医疗政府配套资金的预算拨付以及区统筹基金在各镇（工业园区）财政的代扣工作。

区医疗保险办公室主要负责提供各类医疗保险改革信息及有关政策文件；协助区合医中心对约定医院的医疗行为进行监督检查工作。

区民政局主要负责落实根据**市民政局医疗救助有关政策，各镇民政部门配合对符合“大病救助”条件对象的确认工作。

区审计局主要负责定期对全区合作医疗保险基金的审计工作，协调各镇审计部门对本地区的合作医疗保险基金开展审计。

区劳动保障局主要负责提供镇保社会保险的政策、沟通有关信息；会同区卫生局和各镇政府将各级合医办的有关工作逐步纳入社会保障中心服务范围。

各镇人民政府主要负责合作医疗保险基金的筹集；镇合医办工作的组织、协调、管理等工作，并按照市、区有关文件精神，制订切合本地区实际情况的合作医疗制度，并组织实施。

第五条（经费保障）

区、镇两级合作医疗经办机构的人员经费，公用经费，用于宣传、培训、考核评比（表彰）、会务交流及调研等相关项目的管理经费必须列入同级财政预算。

第二章基金筹集

第六条（个人缴费基数的计算）

参合者，每年按上一年本镇农村家庭人均年收入的2～3%缴纳个人基金，对未达到2%标准的，不足部分须由集体或当地政府补足。

新生儿、新婚嫁等新入籍人员，在当年6月30日以前参加合作医疗的，按当年度个人缴费标准全额缴纳，7月1日以后参加合作医疗的，减半缴纳。

第七条（集体缴费基数的计算）

村民委员会，按不低于参合者个人缴费标准的50%缴纳，具体由各镇合医办结合本镇实际制定。

农村企事业单位，原则上按职工年计税工资标准的3～4%缴纳，且人均缴费基数不低于所在地参合者个人缴费标准。

第八条（政府配套资金）

区、镇（工业园区）政府配套资金投入，每年以本地区上一年度农业人口数为基准（区统计局数），按不低于上一年度本镇农村人均年收入的2.5%标准投入。如参合人数超过当地农业人口总数的则按实际参合人数投入。

政府配套资金由区财政承担60%，镇财政承担40%。

区、镇两级政府应建立资金投入逐年增长机制，每年投入金额不得低于上年水平。

第九条（其它筹集渠道）

社会各界和个人捐赠。

第三章基金管理和使用原则

第十条（合作医疗保险基金）

**区合作医疗保险基金由区统筹基金和镇统筹基金构成。

第十一条（区统筹基金）

区统筹基金由区合医中心根据“统筹实施细则”制定当年征收方案，委托区财政部门统一代扣。主要用于住院、门诊大病医疗费补偿，减负和医疗救助。

第十二条（镇统筹基金）

镇统筹基金由各镇根据市、区有关规定制定管理办法并负责征收。主要用于普通门急诊补偿、医疗救助。

第十三条（风险储备金）

区、镇两级合作医疗管理部门当年度筹集的基金10%作为风险储备金，主要用于弥补当年度基金补偿医疗费用发生的透支、相关突发事件处理、风险救助等。储备金滚存累计达上年度筹资总额的10%后不再提取。

第十四条(基金管理)

合作医疗保险基金采取区、镇两级统筹和分级核算封闭运行的管理方式，统筹基金纳入同级财政的“财政预算外资金帐户”，专款专用，不得侵占、转借或挪用。

合作医疗的财务管理、会计核算严格按照现行财务管理制度执行，各级合作医疗管理部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制合作医疗保险基金年度预算、年终决算，并接受上级、同级财政部门监督。

第四章医疗服务的提供及对参合者的就医要求

第十五条(定点医疗机构的定义)

合作医疗定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经区合医委审核认定的**区各村卫生室、区内各社区卫生服务点、**区合作医疗保险基金约定医院（以下简称“约定医院”）及经**市医疗保险局认定的本市各三级医院。

第十六条(定点医疗机构的服务要求)

各定点医疗机构应当为参合者提供优质服务，并按照城保诊疗项目和用药范围及合作医疗有关制度申请医疗费用的结算。

第十七条（诊疗项目和用药范围）

本区合作医疗保险诊疗项目、用药范围按照《**市城镇职工基本医疗保险办法》有关规定执行。

第十八条(约定医院的定义)

约定医院是指经**区合医委审核认定的合作医疗定点医疗机构。

第十九条(参合者的就医要求)

参合者必须持合作医疗相关有效凭证到本区村卫生室、区内各社区卫生服务点、约定医院就医，方可享受合作医疗相关待遇；如需到本市三级医院就医的，必须有约定医院转院证明（急诊例外），才可享有我区合作医疗相关待遇。

合作医疗相关有效凭证指：有当年度贴花的**区合作医疗保险基金门急诊就医记录册、合作医疗就医卡，发生住院时由镇合医办开具的“**区合作医疗保险基金约定医院住院证明单”。参合者在约定医院就医时，必须出示上述有效凭证。

任何人不得冒用、伪造、变造、出借合作医疗凭证。

第五章医疗费用的支付、结算

第二十条(门急诊医疗费用的支付和结算)

根据区有关文件规定结合各镇合作医疗制度、办法执行。

第二十一条(住院医疗费用的支付和结算)

根据区有关文件规定及相关制度执行。

第六章监督管理

第二十二条(经办机构的监管)

区、镇两级经办机构接受同级政府和上级主管部门的监督检查。

第二十三条（就诊医疗机构的监管）

本区村卫生室、社区卫生服务点、约定医院，应公开合作医疗基本用药目录、医疗服务项目收费价格，主动配合各级合作医疗管理部门的监督检查，并如实提供相关资料。

第二十四条（合作医疗信息报告）

合作医疗经办机构要建立合作医疗保险基金收支、使用的信息收集，汇总、上报制度，落实专人负责信息管理工作；镇合医办每月定期向区合医中心上报有关信息，区合医中心每季定期向市级主管部门上报规定的信息。

第二十五条（规范信息化管理）

合作医疗经办机构要按全市统一的“统一平台、网络互联、信息共享、便捷实用”原则，加强信息网络化管理，实现合作医疗相关信息传输及时、有效。

第二十六条（定期审计）

各级审计部门每年定期对合作医疗保险基金收支及管理情况进行审计，并向同级政府和合医委报告审计情况。

第七章奖惩及法律责任

第二十七条（表彰奖励）

区合医委对在合作医疗工作中取得显著成绩的集体和个人，原则上两年一次给予表彰和奖励（费用由同级财政按项目管理核拨）。

第二十八条(约定医院违规责任)

约定医院违反合作医疗有关规定的，区合医办应当责令其限期改正并追回已经支付的有关医疗费用；情节严重的，则由区合医委取消其定点医疗机构资格。

第二十九条(参合者违规责任)

参合者违反相关合作医疗规定的，区、镇合医办应当责令其限期改正并追回已经支付的有关医疗费用。

第三十条(区、镇合作医疗管理部门违规行为的责任)

区、镇合作医疗管理部门及工作人员如滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守造成合作医疗资金流失的，由同级政府作相应的行政处分，并追回流失的资金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。