城镇居民医疗保险制度

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第一章总则

第一条为建立多层次医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家有关规定和《*省人民政府转发实施十二项民生工程配套文件的通知》精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险坚持属地管理、大病统筹、权利和义务相对应和统筹安排的原则，以个人和家庭缴费为主，政府补助和社会捐助为辅，实行医疗费用分担机制。

第三条本市市区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及市辖区农村居民都可参加城镇居民基本医疗保险。在校大学生的基本医疗保险政策另行制定。

第四条市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作的实施、管理和监督工作，市社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保缴费记录、待遇核定和基金管理等工作。

各区劳动保障行政部门所属社会保险经办机构负责辖区内居民参保登记工作。

教育部门负责在校学生的参保登记工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的监督、管理和财政承担资金的筹集工作。

地方税务部门负责城镇居民个人基本医疗保险费的征收工作。

卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策。

民政部门负责一类低保人员的身份确认工作。

残疾人联合会负责重症残疾人员的身份确认工作。

公安、物价、审计、食品药品监督等部门，按照各自的工作职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章基金筹集

第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）其他渠道筹集的资金；

（五）基金利息收入。

第六条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准按照下列规定执行：

（一）在校学生（含非本市户籍）及18周岁以下非从业居民每人每年110元。其中，个人缴费30元，省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。

（二）符合参保条件的城镇其他居民每人每年200元。其中，个人缴费120元，省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。

（三）市辖区农村居民每人每年200元。其中，个人缴费120元，市财政补助55元、区财政补助25元。

（四）一类低保人员和重症残疾人员每人每年200元。其中，个人缴费30元，省财政补助30元，市财政补助85元，区财政补助55元。

第七条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，可做相应调整。

城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同财政部门提出具体方案，报市政府批准。

第三章参保缴费

第八条符合条件的城镇居民以其户籍所在社居委或村委会为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。其中，在校学生以学校为参保单位，办理参保登记和社会保障卡手续。

城镇居民参保时，须提供《户口本》和1吋彩色照片1张。其中，一类低保人员需提供《*市城市居民最低生活保障金领取证》，重症残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》。

城镇居民参保登记时间为每年1月1日至5月20日，逾期不予登记。

第九条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费按年度一次性足额缴纳，由参保单位代收并开具财政部门监制的专用收款票据。参保单位在参保登记的次月10日前，到所在地地方税务分局缴纳。

城镇居民参保缴费后，在当年6月30日前发生异地转移、死亡等情形时，其个人所缴纳的基本医疗保险费可办理退费；在当年7月1日至次年6月30日发生的，不予退费。

第十条市财政应当在每年7月31日前将各级财政补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第四章保障待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，主要支付符合规定的住院和门诊特大病医疗费用。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，可于当年的7月1日至次年的6月30日享受医疗保障待遇。

第十二条参保人员基本医疗保险的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行，具体规定由市劳动保障行政部门组织制定。今后国家和省制定新规定，从其规定。

第十三条参保人员住院医疗费用由个人和基金按照下列规定共同承担：

（一）参保人员在三级医疗机构住院治疗的，其医疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按40％的比例从基金中支付，个人承担60％。

（二）参保人员在二级医疗机构住院治疗的，其医疗费用在400元以下部分由个人承担，超过400元以上部分按50％的比例从基金中支付，个人承担50％。

（三）参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗的，其医疗费用在200元以下部分由个人承担，超过200元以上部分按60％的比例从基金中支付，个人承担40％。

（四）参保人员因病情需要或突发疾病在异地住院治疗的，其医疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按30％的比例从基金中支付，个人承担70％。

第十四条参保人员患有肾功能衰竭门诊透析治疗的，在1个年度内其治疗费用在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分按50％的比例从基金中支付，个人承担50％。基金年最高支付限额3万元，限额以上部分由个人承担。

第十五条学生及18周岁以下非从业居民每人每年基金最高支付限额为10万元，限额以上部分由个人承担；城镇其他居民和市辖区农村居民每人每年基金最高支付限额为5万元，限额以上部分由个人承担。

第十六条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不得从基金中支付。

第五章就医管理

第十七条参保人员因病需要住院治疗，可选择本市任何一家住院定点医疗机构，持本人社会保障卡到定点医疗机构就医。

参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，其治疗费用不得从基金中支付。

第十八条参保人员因病需要转市外医疗机构治疗的，须经市三级以上定点医疗机构提出，并报市医疗保险经办机构批准。未经批准的，费用自理。

第十九条参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应在当地定点医疗机构住院，且须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的，费用自理。

第二十条门诊特大病实行定点治疗，参保人员1个年度内只能选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。

第六章费用结算

第二十一条参保人员住院和门诊特大病治疗个人应承担的费用，由参保人员与定点医疗机构据实结算。

参保人员在异地住院治疗的，由个人全额支付住院医疗费用。出院后1个月内，凭异地住院医院的住院费用结算清单、住院发票单据等，到市医疗保险经办机构办理结算手续。

第二十二条定点医疗机构与参保人员结算医疗费后，属于基金支付的部分，由市医疗保险经办机构审核后按规定拨付。

第七章基金管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行单独核算，封闭运行，专项用于城镇居民基本医疗保险。

社会保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第二十四条城镇居民基本医疗保险基金，按照国家规定的存款利率记息。

第二十五条社会保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。

第二十六条社会保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。

第八章定点医疗机构的管理

第二十七条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。符合城镇职工定点医疗机构条件，愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向市劳动保障部门提出申请，经市劳动保障行政部门审核，符合条件的，与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议。城镇居民定点医疗机构名单由市医疗保险经办机构定期向社会公布。

第二十八条定点医疗机构应当认真核对参保人员信息，做到人证统一，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员住院治疗。

定点医疗机构应当规范记载参保人员住院期间的各项费用，及时向医疗保险经办机构传递相关数据，并向参保人员提供住院费用“日清单”，建立医疗费用计算机自助查询系统。

定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并签订《*市城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员或人核实并签字确认。

定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将城镇居民基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取城镇居民基本医疗保险基金。

第九章法律责任

第二十九条定点医疗机构及其工作人员有违反本规定第二十七条情形之一的，由市医疗保险经办机构责令限期改正，其中违反第四款规定情形的，医疗保险经办机构还应拒付或追回所发生的相应费用，同时暂缓基本医疗保险基金的拨付；情节严重的，终止医疗服务协议，对定点医疗机构主要负责人由主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。

第三十条参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构应当追回所发生的相应费用，并暂停当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条医疗保险经办机构工作人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构追回损失，并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。