市城镇居民医疗保险制度

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第一章总则

第一条为建立健全我市社会医疗保障体系，解决城镇居民基本医疗问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20*〕20号）、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔20*〕68号），结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：坚持低水平起步，筹资和保障标准与我市经济发展水平及各方面承受能力相适应；坚持重点保障，重点解决城镇居民大病医疗需求；坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；坚持属地管理，以市、县为统筹地区；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；医保基金以收定支、收支总体平衡。

第三条全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。市劳动和社会保障行政部门是我市城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，市社会医疗保险中心负责我市城镇居民基本医疗保险的经办工作，并做好县级医疗保险经办机构的业务指导工作。

第四条财政部门负责财政补助资金的安排、拨付和医保基金的监督工作；审计部门负责对城镇居民医保基金收支和管理情况进行审计；卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对定点医疗机构的监督管理；药品监督部门负责城镇社区卫生服务机构及定点医疗机构的药品、医疗器械的质量监管；公安部门负责城镇居民的户籍认定；民政部门负责城镇居民最低生活保障对象的登记参保；残联负责残疾人员的登记参保；教育部门负责做好在校学生的登记参保工作；县、区人民政府协助做好本辖区城镇居民医保的政策宣传和参保登记工作；街道、乡（镇）及社区劳动保障服务机构按照本暂行办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和就医证件发放等服务管理工作。各有关部门要按照各自的工作职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章参保范围和筹资办法

第五条本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括全日制大、中专院校在校学生、职业高中、技校学生、中小学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。劳动年龄内以各种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。

第六条参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第七条筹资标准

（一）18周岁以下城镇居民每人每年筹资额为100元，个人缴纳20元，财政补助80元。18周岁以上城镇居民每人每年筹资额为160元，个人缴纳80元，财政补助80元。财政补助部分：中央财政补助40元；省级财政补助20元；县财政补助20元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助8元和12元。

（二）全日制大中专院校在校学生、职业高中学生、技校学生、中小学生、少年儿童，每人每年筹资额为100元，个人缴纳20元，财政补助80元。其中：中央财政补助40元；省级财政补助20元；市财政补助20元。各县参保的各类学生补助资金由县财政安排。

（三）18周岁以上持有《开封市城镇最低生活保障金领取证》并享受城镇最低生活保障的人员或持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人等困难居民，每人每年筹资额为160元，个人不缴费，财政补助160元。其中：中央财政补助70元；省级财政补助20元；县财政补助70元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助28元和42元。

（四）18周岁以下低保对象或重度残疾的学生和儿童每人每年筹资额为100元，个人不缴费，财政补助100元。其中：中央财政补助45元；省级财政补助20元；县财政补助35元；市区城镇居民由市、区财政按属地管理原则分别补助14元和21元。

（五）参加城镇居民基本医疗保险的人员，可参加大额补充医疗保险，筹资标准为18周岁以上每人每年30元，18周岁以下及全日制大、中专院校在校学生每人每年10元，由参保者个人缴纳。

第八条根据经济社会发展和群众收入情况，市劳动和社会保障部门应会同市财政等相关部门，对城镇居民基本医疗保险筹资标准、保障水平和财政补助标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第三章参保登记、基金筹集与管理

第九条低保人员、残疾人员和各类学生分别由民政、残联和教育部门负责组织登记参保；其他城镇居民应以家庭为单位通过社区劳动保障服务机构整体登记参保。

第十条城镇居民应于每年9月1日至11月30日一次性预缴次年的基本医疗保险费，实行自然年度管理。

第十一条城镇居民参保缴费后由市、县两级社会保险经办机构为其核发医疗保险证件。

第十二条参保居民个人缴费（不含大额补充医疗保险费）及财政补助资金共同构成城镇居民医保基金。城镇居民医保基金设立门诊帐户，每人每年20元，用于支付居民门诊医疗费用；其余部分构成城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），用于支付符合规定的住院及经批准的重症慢性病门诊费用。

第十三条城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费和市、县两级财政补助资金应于每年12月20日前划入城镇居民医保基金财政专户。

第十四条城镇居民医保基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

第十五条劳动和社会保障部门、财政部门应切实加强城镇居民医保基金的管理和监督。建立医保基金预警制度，当医保基金达到预警线时，应及时向同级人民政府报告。

第四章医疗保险待遇

第十六条按时足额缴费的参保居民，从次年1月1日起按自然年度享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十七条城镇居民基本医疗保险就医实行定点管理，定点医疗机构资格认定由劳动和社会保障行政部门参照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定确定，医疗保险经办机构与其签订服务协议，参保居民凭医疗保险证件到定点医疗机构就医。

第十八条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。儿童用药按国家、省有关文件规定执行。

第十九条城镇居民医保统筹基金设立起付标准和最高支付限额。参保居民就医发生的符合规定的住院费用，起付标准以下由参保居民个人负担；起付标准以上至最高支付限额以下由统筹金按比例支付。

（一）统筹基金起付标准为三级医院600元；二级医院400元；一级医院（含社区卫生服务机构）200元。

（二）统筹基金报销比例为三级医院50％；二级医院60％；一级医院（含社区卫生服务机构）70％。

（三）经批准在门诊治疗的重症慢性病发生的医疗费用，不设起付线，统筹基金报销50％。

（四）统筹基金年内最高支付限额为2万元（含门诊重症慢性病费用）。

第二十条统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额补充医疗保险解决，报销比例为70％，年内最高支付限额为4万元，具体办法另行制定。

第二十一条参保居民因意外伤害所发生的符合规定的住院费用，无其他责任人的，由城镇居民医保统筹基金按规定支付。

第二十二条参保居民因生育发生的符合规定的住院费用，由城镇居民医保基金按规定支付。

第二十三条参保居民因转诊转院、急诊急救符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金按规定支付。

第二十四条参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。中断缴费的，中断前的缴费年限不予计算。

第二十五条参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。重新参保缴费的，设置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十六条参保居民因下列情形就医发生的医疗费用医保基金不予支付：

（一）自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；

（二）责任明确的交通事故、医疗事故等治疗费用；

（三）因美容矫形等进行治疗的；

（四）未按规定使用医保IC卡住院发生的费用；

（五）依照有关法规政策认定不能支付的其他情形。

第五章附则

第二十七条各级政府要加强社会保险经办机构和社区劳动保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第二十八条因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。

第二十九条劳动和社会保障行政部门应根据本办法制定相应配套政策。

第三十条本办法自20*年7月1日起施行。