卫生新型农村合作医疗制度

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第一条建立新型农村合作医疗制度是认真实践“*”重要思想和全面建设小康社会的重要举措，是新时期农村卫生工作的重要内容，对提高农民健康水平、促进农村经济发展和维护社会大局稳定都具有重大意义。依据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，结合我县实际，特制定本细则。

第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其目的是减轻农民医药费用负担，保障农民健康，促进农村经济社会发展，防止农民因患大病致贫、返贫。

第三条新型农村合作医疗的基本原则是：政府支持，个人投入，自愿量力，互助共济，以收定支，科学管理，民主监督，持续发展。农民参加合作医疗缴纳的合作医疗费用属于个人医疗消费，不能视为增加农民经济负担。

第四条全县农民以家庭为单位，整户参加新型农村合作医疗。

第二章组织领导

第五条“彬县农村合作医疗管理委员会”是全县农村合作医疗工作的领导机构，管理委员会主任由县人民政府县长兼任，副主任由县人民政府主管卫生工作的副县长兼任，管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，卫生局局长兼任办公室主任。管理委员会的主要职责是：

（一）审定、全县新型农村合作医疗发展规划；

（二）审定全县《新型农村合作医疗实施细则》；

（三）研究解决新型农村合作医疗运行过程中的重大问题。

管理委员会办公室是全县新型农村合作医疗的组织机构，主要职责是：

（一）对全县新型农村合作医疗运行实行宏观管理，加强对全县合作医疗经办机构的监督管理；

（二）制订全县新型农村合作医疗发展规划，并组织实施；

（三）根据我县新型农村合作医疗运行情况，组织相关人员，调查研究，制（修）订新型农村合作医疗实施细则；

（四）负责考察确定我县新型农村合作医疗定点医院，并进行监管；

（五）负责筹集农村合作医疗基金；

（六）查处在新型农村合作医疗运行过程中的违法违纪案件。

县农村合作医疗经办中心是全县农村合作医疗工作具体经办机构，副科级全额事业单位预算，属县合作医疗管理委员会办公室管理，主要职责是：

（一）负责落实全县新型农村合作医疗实施细则规定的运作程序，新型农村合作医疗工作的宣传；

（二）负责办理农村合作医疗证件；

（三）负责办理农民参加合作医疗医药费用报销；

（四）负责对合作医疗定点医院报销程序及金额的监督检查；

（五）承办县农村合作医疗管理委员会办公室交办的其它工作。

第六条新型农村合作医疗管理费用按全县当年参合人数，每人0.5元的标准列入县财政预算。

第三章合作医疗基金

第七条农村合作医疗必须坚持“个人投入、集体扶持、国家支持”的原则筹集资金。除政府各级财政补助资金和农民个人投入资金外，乡、村集体经济组织要对全县新型农村合作医疗给予适当的扶持，鼓励社会团体和个体资助新型农村合作医疗。

第八条筹资标准

1、中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助20元；

2、省、市财政按参加合作医疗的农业人口每人每年分别补助10元、4元；

3、县财政按参加农村合作医疗的农业人口每人每年补助6元；

4、农民每人每年最低缴纳10元，随着农村合作医疗发展和农民收入的增加，农民个人缴费部分适时可以调整。

第九条基金筹集

1、合作医疗基金筹集以乡镇为单位，由乡镇人民政府负责以村、户为单位核实人口，造册登记，收缴费用。须于每年12月中旬前一次性将辖区内农民下年度合作医疗费按标准收清上缴县合作医疗收入专户。同时，以乡镇为单位将农民所持的合作医疗证及电子版参合人员档案送县合作医疗经办中心审核校验，县合作医疗经办中心于12月底前完成合作医疗证审核校验工作，愈期不予受理。

2、“五保户”及全县特困人口个人所缴纳的合作医疗费由县民政部门负责筹集，并按时上缴县合作医疗收入专户。

3、县合作医疗经办中心在农民个人缴费结束后一次性将缴纳的资金及时从收入户划拨给县合作医疗基金专户；县财政对中、省、市、县划拨的农村合作医疗补助资金及时划拨到县合作医疗基金专户。

第十条基金管理

1、农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，由县农村合作医疗经办中心统一管理。

2、农村合作医疗基金要专帐管理，专户储存，专款专用，要实行合疗、财政双签章制度，按照“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的要求实行封闭运行，确保资金安全，任何单位，任何人都不得以任何理由挤占、挪用。

3、农村合作医疗基金要按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，日清月结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督。

第十一条基金使用

农村合作医疗基金使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要用于参加合作医疗人员住院医药费用补助。基金划分为家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分分别使用。

1、家庭帐户基金：占基金总额12%，归个人所有，可以用于门诊费用，也可以作为住院费用自付资金。

2、大病统筹基金：占基金总额的78%，用于合作医疗参加者住院医药费用的补助报销。

3、风险基金：风险基金分三年提到合疗基金总额的10%，管理、使用执行省级有关规定。

第四章家庭帐户基金的使用与管理

第十二条家庭帐户基金是合作医疗参加者以家庭为单位的个人帐户，每年合作医疗基金总额的12%划入个人帐户，今后根据省级规定调整。

第十三条家庭帐户基金实行独立核算，主要用于参合农民家庭成员住院自付资金。

第十四条在规定范围内，农民家庭帐户基金自主使用，超支不补，结余滚存，可以结转下年使用，但不能冲抵次年个人缴纳合疗统筹基金。

第五章大病统筹基金使用范围及标准

第十五条大病统筹基金用于合作医疗参加者患病住院发生医药费用的补助报销。

第十六条大病统筹基金按照单病种定额付费和非单病种定比报销两种方式核算。

（一）单病种定额付费方式：主要用于规定的47种单病种定额付费住院病种（规定单病种见附件）。

（二）非单病种定比报销方式：设立起付线。分段按比例报销，乡镇卫生院起付线为100元/人次；县级医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为1500元/人次，省级起付线为2000元/人次。

乡镇卫生院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为65%，2001元至10000元的报销比例为70%。

县级医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为55%，2001元至10000元报销比例为60%。

县级以上医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为30%，2000元至8000元的报销比例为35%,8001元以上的报销比例为40%。

参合人员每人每年报销封顶线为10000元。

第十七条大病统筹基金当年结余大于医疗统筹总基金5%时，当年进行二次补偿，小于统筹基金5%时结转下年使用。

第六章医药费报销与结算

第十八条合作医疗参加者在县内定点医院就诊住院，若属单病种定额付费病种,病人入院时只交个人应付部分费用，其余部分由县合作医疗经办中心对定点医院相关资料审核合格后按照标准补助；若属非单病种定额付费病种病人住院医药费用先自行垫付，待病愈出院办理出院手续同时，凭个人合作医疗有效证件、身份证（户口本）、住院病历以及收费票据在就诊医院合作医疗科办理报销手续。

转县外住院治疗的病人，出院后凭合疗中心备案登记手续及住院病历资料复印件（加盖就诊医院公章或医疗专章）、医药费发票、费用清单在县合作医疗经办中心办理报销手续。

上学、外出打工未在定点医院住院或因事外出因急诊未在定点医院住院发生的医药费用，出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、医药费发票、费用清单、上学或打工单位证明经县合作医疗经办中心审核后，按照总住院费用减去不予报销费用后，按30%的比例办理报销手续（属于单病种管理疾病按照单病种实行定额补助）。

第十九条县合作医疗经办中心每月定期与各定点医院结算一次。具体办法是：定点医院将上月合作医疗出院病人结算明细帐目、收费结算报销票据、住院病历原件及微机打印的费用明细清单送县合作医疗经办中心审核后，县合作医疗经办中心按上月出院报销病人实际报销总额的90%给定点医院支付费用。凡超过单病种最高限额部分的医药费用由就诊定点医院承担。

第二十条县合作医疗管理委员会组织每半年对定点医院进行一次综合考核。考核结果反馈县合作医疗经办中心，经办中心与每月结算时所扣除10%的费用相挂构，考核得分低于85分者，拨付医院所扣除的10%费用的60%；考核得分低于75分者全部扣除10%的费用；考核得分高于85分者，全额支付10%的费用（考核标准另发）。

第七章医药费不予报销范围

（适用于非单病种定额付费住院病种）

第二十一条根据陕西省劳动和社会保障厅颁发的2005年版《陕西省基本医疗保险和工伤保险》药品目录执行，超出药品目录规定以外的药品费，不予报销。

第二十二条伙食费、营养费、取暖费、空调费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费不予报销。

第二十三条高新仪器检查费（普通B超、普通CT例外），装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、整容费，不孕症、性病及性功能障碍医疗费和人流引产住院医药费，器官移植的器官源以及由此产生的住院医药费用及违反国家计划生育政策的费用不予报销。

第二十四条因打架斗殴致伤、致残和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤所致的医疗费用，不予报销。

第二十五条省内住院应在定点医院治疗。疗养、康复和擅自到省内非定点医院住院的，不予报销。

第二十六条未按转诊程序办理转院备案手续，擅自转往县级以上医院的患者发生的住院医药费，不予报销。

第二十七条治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费，不予报销。

第二十八条病员自购药品费，不予报销。

第二十九条所有住院病人出院后须于两个月内办理报销手续；超过两个月不办理者，其医药费用不予报销。

第八章住院与转院

第三十条合作医疗实行定点住院制度，即参合人员需持合作医疗有效证件在定点医院住院治疗。办理住院手续时，须持合作医疗有效证件、个人身份证及就诊的相关病历资料，经就诊医院合作医疗科审核后，方可办理住院手续。

第三十一条合作医疗参加者在县内住院不受条件、地域限制，可以自行选择就诊医院。

第三十二条参合人员确需转往县级以上医院或专科医院住院治疗的，实行定点医疗机构逐级转诊制度，患者或家属持县内医院由院长签字的诊断证明，在县合作医疗经办中心登记备案后方可转院。

第三十三条因病情危急确需转往县级以上定点医院住院治疗的急诊病人，患者家属需在三日内向县合作医疗经办中心办理电话转院备案手续，愈期不办理者，其住院医药费用不予报销。

第九章定点医院管理

第三十四条合疗医疗管理委员会办公室负责在省、市、县非营利性医疗机构中择优选择农村合作医疗定点医院，并对其加强监管力度，实行动态管理。2007年各级定点医院37所，其中，省级定点医院（8所）：陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、陕西中医学院附属医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省结核病防治院（结核病专项）、中国人民解放军第451医院（血液透析专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安医学院附属医院（普外及心内科专项）；市级定点医院（6所）：咸阳市第一医院、第二医院、二一五职院、咸阳市产科医院（第二纺织职工医院）、同景医院、咸阳市精神病医院；县级定点医院（2所）；县医院、县中医医院；乡级定点医院（21所）：各乡镇（中心）卫生院、县妇幼保健院、煤矿医院。

第三十五条合作医疗定点医院要完善并落实各种诊疗规范、单病种入出院判定标准，规范、完善各种医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理检查，合理用药，规范治疗。严禁推诿拒绝病人，特别是重、危、疑难病患者，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。

第三十六条定点医院必须确定一名院领导负责合作医疗工作，并成立由2—3名医务工作者组成的合作医疗科，负责医药费用审核、报销等管理工作；由学科带头人组成医疗技术小组，具体负责合作医疗参加者在本院的就诊和对大病、疑难病进行会诊等医疗服务工作。

第三十七条定点医院应为合作医疗参加者建立门诊和住院病历，要清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况，并妥善保存，以备查阅。县合作医疗经办中心对合作医疗参加者在定点医院的住院病历、相关资料和住院情况要详细了解，严格审核。

第三十八条定点医院按照《彬县新型农村合作医疗基本用药目录》规定，合作医疗参加者就诊时，应首先使用《基本用药目录》以内的药品，严格控制《基本用药目录》以外药品的使用，超出的费用由定点医院负责承担。每个定点医院每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75%。

第三十九条定点医院必须严格执行县卫生、物价、财政部门制定的收费标准，不得以任何理由提高收费、分解收费，弄虚作假，更不得以任何理由向定点医院收取赞助费或其它以外的任何费用。

第四十条合作医疗参加者就诊住院时，定点医院应认真审核就诊者所持的有效合作医疗证件，凡与本人不符的应拒绝报销医药费用；坚决杜绝借证住院、挂床住院的现象发生，一旦发生，该病员的一切医药费用由定点医院支付，并按照《彬县新型农村合作医疗定点医院管理制度》规定处罚。

第四十一条合作医疗参加者就诊住院实行首诊医师负责制。首诊医师必须对合作医疗参加者住院期间的医疗服务负责到底。

第四十二条由于定点医院管理不严，操作不规范，工作人员不细心或不坚守岗位，造成工作失误等所发生的医疗纠纷，医源性并发症、后遗症、医疗事故等发生的一切费用由就诊医院承担。

第四十三条定点医院在办理报销时，要严格审核，若将第七章规定的不予支付的费用和自费药品费计入医疗统筹基金范围报销的，一经查实，所报销的一切费用由定点医院支付。

第四十四条定点医院向合作医疗参加者提供超出本细则规定范围的检查、化验、治疗、药品等服务项目时，必须告诉病人，征得病人同意，并由病人在病历上签字后方可实施，费用由病人自付，否则由定点医院支付。

第十章义务与权利

第四十五条合作医疗参加者有下列义务：

1、遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；

2、配合县合疗经办中心搞好农村合作医疗经办工作；

3、配合县卫生部门做好预防保健工作。

第四十六条合作医疗参加者享有下列权利：

1、有规定范围内的医疗费用受益权；

2、有参与和监督农村合作医疗经办工作的知情权利；

3、对合作医疗经办工作可提出正确的批评和建议；

4、对定点医院可提出批评和建议；

5、有权检举揭发合作医疗工作中的违规、违纪、违法行为。

第四十七条合作医疗经办中心有下列义务：

1、定期向县合作医疗管理委员办公室会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；定期向社会公布农村合作医疗基金的收支情况；

2、接受合作医疗管理委员会办公室的监督、管理与审计；

3、对合作医疗的政策规定进行宣传，并接受咨询。

第四十八条合作医疗经办中心具有下列权利：

1、对定点医院的合作医疗报销进行经常性的检查、指导；

2、管理合作医疗基金费用；

3、对违反本《细则》规定的行为进行调查、并提出处理意见。

第十一章监督与处罚

第四十九条县监察、审计等有关部门定期检查、监督农村合作医疗基金管理和使用情况。县审计部门每年对农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第五十条县合作医疗经办中心对违反《细则》规定，造成不良影响或透支行为的定点医院，视其情节，扣除补助资金，并向合作医疗管理委员会办公室提出建议，取消定点医院资格。合作医疗管理人员违反规定，以权谋私者，一经查实，视其情节，除由其支付所谋私利外，并向合作医疗管理委员会办公室或县卫生行政主管部门提出建议，给予必要的纪律处分，触犯法律的，移送司法机关处理。

第五十一条坚持合作医疗报销情况公示制度。县、乡、村必须坚持每月将辖区内农民住院报销情况在政务公开栏及乡政府所在地或人口集中地等地方张贴公示，接受群众监督。同时，各定点医院必须每月将本院农民住院报销情况在医院醒目位置进行张贴公示。