新型农村合作医疗补助办法

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为了完善我县农村合作医疗管理制度，合理使用卫生资源，县合管委决定对部分特殊病种实行门诊费用补偿，为规范特殊病种的门诊医疗费用补偿管理，根据我县实际，特制定本办法。

一、享受特殊病种门诊补偿的条件

患特殊病种的疾病，同时符合下列条件的，可以申请门诊医疗费用补偿。

1、必须是参加合作医疗的农民。

2、患特殊病种目录所列疾病〈见附件一〉。

3、病程较长，丧失自理生活能力，需连续治疗、长期服药或达到相关诊断标准。

4、经指定医疗机构鉴定认可的。

二、特殊病种鉴定

1、鉴定机构：县人民医院、中医院、县第二人民医院、县第三人民医院。

2、鉴定程序：

①由患者填写特殊病种门诊补偿申请表，乡村医生签字证明，村委会盖章确认，持表到指定的鉴定机构进行鉴定。

②鉴定医院抽调内、外、妇及辅检科室骨干组成特殊病种鉴定小组，由业务院长任组长，县合管办派人参与鉴定。各鉴定医院提供的各种检查结果必须真实可靠，严禁弄虚作假，否则，取消特殊病种鉴定资格。特殊病种鉴定标准及费用补偿范围见附件二。

3、鉴定时间：患有本方案规定的六种特殊疾病者，在村卫生室领取申请表后，带上相关的病历资料，可随时到规定的鉴定机构进行鉴定。有县级以上近半年内的诊断资料者，鉴定时可免做检查，严禁定点医疗机构借鉴定之名乱检查，增加患者负担。

4、对参加特殊病种门诊补偿者的确认。经指定的医疗机构鉴定后，由县合管办和乡镇合管办领导进村入户走访调查，并在村部予以公示，确系需长期服药或丧失劳动能力或达到相关诊断标准，公示后无异议者，方可确定为特殊病种门诊补偿对象。

三、就医管理

1、持证就医。患者持《合作医疗证》、本人身份证和特殊病种门诊补偿鉴定表到合作医疗定点医院进行门诊医疗，特殊病种门诊补偿鉴定表不得出借、转让、买卖，违者按相关规定处理。

恶性肿瘤病人放、化疗及尿毒症需透析治疗的，应在县级以上医疗单位诊治，其余四种特殊病种门诊治疗者原则上应在本乡镇卫生院进行，特殊情况可到上级医疗机构诊治。

2、严格管理。各乡镇合管办必须建立特殊病种患者就诊台帐。医疗机构给特殊病种患者进行门诊治疗时，要制定严密的治疗方案，并严格审查患者的“四证”（合作医疗证、身份证、户口本、特殊病种门诊补偿证明），因病施治，合理用药，不得开具有与所患特殊病种治疗无关的药品，且必须使用《临澧县新型农村合作医疗药品目录》内药品，（《目录》外药品不予补偿）。严禁大处方、人情方。需同时治疗其他疾病的，必须另外开具处方和发票，做人、证、病、药“四相符”，上述人员必须使用二联处方，在处方和病历上注明特殊病种的病名，并认真书写门诊病历。

3、严格审批。合管办建立严格的审批制度，强化费用审核。对提供虚假处方和医疗费用发票的定点医院，在年审年终考核中予以扣分，情节严重的要取消定点医院资格；并按照有关规定对当事人予以处罚。

4、特殊病种门诊补偿时限在患者参合年度内有效。

四、费用结算办法：

1、特殊病种门诊补偿范围：只限特殊病种目录内疾病的治疗（包括药费、血透、放、化疗）费用，其检查诊断等费用自理。

2、门诊补偿时需提供资料：

①本人的“四证”：身份证、户口本、合作医疗证和特殊病种门诊补偿鉴定审批表。

②特殊病种鉴定医疗机构提供的诊断资料（包括疾病诊断证明书、各种检查、检验报告单）。

③正规医院出示的就诊病历记录、处方、发票。

以上资料均需提供原件，复印件无效。

3、特殊病种患者进行门诊医疗，从确诊之月起，按年度实行病种医疗费用总额控制（附件一），不足一年时间的，按年度费用控制标准除以12个月再乘以实际月数后的得数，即为该患者本年度内的费用控制标准。

4、同时患几种特殊病种疾病的，按其中一种费用控制标准最高的执行；凡超过特殊病种年度费用控制标准的医疗费或者与所患特殊病种诊断、治疗无关的医疗费，均由患者自负。

5、特殊病种患者的门诊医疗费用结算采取后付制。即先由患者现金支付，治疗金额达到年度费用控制标准的，患者即可凭有效资料到县合管办一次性审核补偿，治疗费用未达到控制标准的，按实际发生费用补偿。

6、享受特殊门诊补助的，可同时享受住院补助，但住院当月除外，年度内住院费用补偿已达封顶线者，不享受特殊病种门诊费用补偿（即年度内住院费用补偿和特殊门诊费用补助累计不超过15000元）。

费用补偿范围：限化疗、放疗，其它有抗癌活性的药物治疗〈含中医中药治疗〉及癌性止痛，不进行放、化疗者不予补偿。

三、糖尿病诊断标准及补偿范围：

1、有明确的糖尿病病史资料。

2、丧失劳动能力或有合并症的相应诊断依据。

费用补偿范围：只限血糖控制及并发症的治疗用药.

四、晚期肝硬化诊断标准及补偿范围：

1、肝硬化的明确诊断病史资料（含肝脾B超或CT检查）。

2、必须有食道或胃底静脉曲张及腹水的证据。

3、①肝功能化验ALT>正常2倍，A/G<1.2②合并脾亢时血小板<7×109，WBC<3×109。

费用补偿范围：限治疗用药

五、脑血管意外后遗症诊断标准及补偿范围：

1、脑血管意外病史资料。

2、丧失自理生活能力，有病史资料及相关证据。

费用补偿范围：限抗感染及对症治疗用药

六、甲亢诊断标准及补偿范围：

1、高代谢症状和体征。

2、甲状腺肿伴或不伴血管杂音。

3、血清FT4增高、TsH型减低或T3型甲亢仅有血清T3增高。

4、需经碘131治疗方能控制病情或甲亢伴严重并发症者。

费用补偿范围：相关疾病的治疗费用