医院管理办法

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第一章总则

第一条为了发展和完善新型农村合作医疗制度，建立全县农村居民健康保障体系，提高农村居民的医疗保健水平，保护农村生产力，推动农村经济与社会协调发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和《山东省农村初级卫生保健条例》等有关规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条本县行政区域内新型农村合作医疗的实施和管理，适用本办法。

本办法所称新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，以大额医疗费用统筹为主，兼顾小额医疗费用补助的医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗以县为单位统筹新型农村合作医疗基金，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

新型农村合作医疗基金包括大额医疗费用统筹基金、小额医疗费用补助基金和家庭帐户资金三部分。

第四条建立新型农村合作医疗应当遵循以下原则：

（一）坚持政府组织、农村居民自愿参加、多方筹资的原则；

（二）坚持以收定支、保障适度的原则；

（三）坚持新型农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则；

（四）坚持政策稳定、可持续发展的原则；

（五）坚持全县实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。

第五条各级人民政府应当鼓励和组织农村居民积极参加新型农村合作医疗。第二章组织实施

第六条县人民政府成立县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗的组织领导协调工作，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县经办机构），负责新型农村合作医疗的业务管理。

各乡镇人民政府成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本乡镇新型农村合作医疗的组织领导协调和新型农村合作医疗基金的筹集工作，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇经办机构），受县经办机构的委托，负责本乡镇新型农村合作医疗的业务管理。

第七条县新型农村合作医疗管理委员会的工作职责：

（一）根据本辖区的具体情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策，制订各项规章制度；

（二）负责新型农村合作医疗基金的使用和管理；

（三）负责新型农村合作医疗工作的实施与落实，定期进行检查和督导；

（四）解决处理新型农村合作医疗工作中的有关问题。

第八条县经办机构的工作职责：

（一）组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的决议事项，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作；

（二）审核颁发《新型农村合作医疗证》；

（三）负责新型农村合作医疗基金的预、决算及使用和管理，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；

（四）对接受委托的各乡镇经办机构和各级定点医疗机构实施管理、指导和监督，查处各种违规行为；

（五）负责到县级以上医疗机构就医的转诊审批；

（六）负责新型农村合作医疗支付费用的审核汇总，报县财政部门办理新型农村合作医疗基金的支付手续。

第九条乡镇经办机构的工作职责：

（一）实施新型农村合作医疗工作的各项实施方案；

（二）负责本乡镇新型农村合作医疗支付费用的初审汇总，上报县经办机构；

（三）按规定上报有关资料，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；

（四）负责在县内医疗机构就诊的转诊审批；

（五）监督乡镇、村定点医疗机构的服务质量，查处各种违规行为。

第十条各级新型农村合作医疗管理委员会应当定期向同级人民政府汇报工作。

第三章资金筹集

第十一条农村居民参加新型农村合作医疗，必须以本户家庭全体成员为单位参加，每户的人数，按其户口所在地派出所登记的常住人口数为准。

有下列情况之一的，可从该户应当参加的人数中剔除：

（一）已参加当地城镇职工医疗保险的；

（二）户口虽未迁出但已出嫁外县的；

（三）应征入伍的；

（四）劳教或服刑的。

第十二条新型农村合作医疗基金来源：

（一）参加新型农村合作医疗的农村居民（以下简称新型农村合作医疗参加者）个人缴纳的每人每年度10元；

（二）各级财政按参保人数给予每人每年度总额不低于10元的资助；

（三）新型农村合作医疗基金的利息收入；

（四）社会各界对新型农村合作医疗的捐资。

提倡有条件的村集体经济组织资助本村居民参加新型农村合作医疗。

在新型农村合作医疗基金中的县级以上财政资助资金部分提取80%以及新型农村合作医疗基金的利息收入、社会各界对新型农村合作医疗的捐资作为大额医疗费用统筹基金；在参加新型农村合作医疗者个人缴纳的资金部分提取40%作为家庭帐户资金；其余的新型农村合作医疗基金作为小额医疗费用补助基金。

随着今后财政收入和农村居民生活水平的提高，县、乡财政应当适当增加资助资金，农村居民个人的出资标准经县人民政府批准可适当调整。

第十三条新型农村合作医疗基金以当年七月一日至次年六月三十日为一个筹资年度。

第十四条新型农村合作医疗参加者的个人出资和村集体经济组织扶持的资金，由各行政村村委会于当年七月底前一次性筹齐后缴乡镇经办机构，由乡镇经办机构解缴县新型农村合作医疗基金专户。经农村居民同意，乡镇人民政府可以与其签订《农村居民缴纳新型农村合作医疗基金协议书》，由乡镇财税部门代收后解缴县新型农村合作医疗基金专户，也可以采取其他符合农村居民意愿的缴费方式。

各级财政的资助资金按照由下而上的顺序，直接划拨到县新型农村合作医疗基金专户。

第十五条对农村居民中的五保户、特困家庭、特困残疾人等弱势群体，依照医疗救助制度的有关规定给予医疗救助，资助其参加新型农村合作医疗。医疗救助的具体管理办法由县人民政府另行制定。

第十六条新型农村合作医疗基金专用帐户由县财政部门在县政府指定的国有商业银行设立，应当按照公开、公平、公正的原则，专款专用，专户储存，实行封闭式统一管理，不得挤占、挪用。

县经办机构向县财政部门提交审核汇总的新型农村合作医疗支付费用明细后，由县财政部门审核并开具支付凭证，提交银行办理资金结算业务，由银行直接将资金转入新型农村合作医疗定点医疗机构的银行帐户。

第四章医疗费用补偿

第十七条新型农村合作医疗医疗费用补偿以年度为核算单位，即新型农村合作医疗参加者缴纳本年度的新型农村合作医疗个人出资部分，享有当年度的医疗费用补偿权利。

第十八条新型农村合作医疗参加者本年度每次住院医疗费用在3000元（含3000元）以下的，从小额医疗费用补助基金中按照20％的比例给予补偿。

小额医疗费用补助基金本年度有余额时结转下年度使用。

第十九条新型农村合作医疗参加者本年度每次住院医疗费用超过3000元以上的部分，实行分段核算的办法，从大额医疗费用统筹基金中给予补偿，补偿标准是：

（一）3000元至5000元（含5000元）补偿30%;

（二）5000至7000元（含7000元）补偿40%;

（三）7000元至10000元（含10000元）补偿50%;

（四）10000元以上补偿60%。

大额医疗费用统筹基金本年度有余额时结转下年度使用。

第二十条新型农村合作医疗参加者在定点医疗机构就诊的门诊费用，从家庭帐户资金中按15％的比例直接给予核销。超出家庭帐户资金部分，再从小额医疗费用基金中按15％的比例给予补偿。

家庭帐户资金本年度余额结转下年度使用；但是不得冲抵下年度筹资金额。下年度不参加新型农村合作医疗的农村居民，其家庭帐户资金本年度余额转为小额医疗费用补助基金。

第二十一条新型农村合作医疗参加者因病情需要经批准转诊到本县以外定点医疗机构住院治疗的，按照本办法第十八条、第十九条规定的补偿标准的70％给予医疗费用补偿；转诊到本县以外非定点的非营利性医疗机构的，按照补偿标准的50％给予医疗费用补偿；转诊到本县以外其他医疗机构的，不予补偿。

第二十二条新型农村合作医疗参加者一个年度的医疗费用补偿最高额为10000元，其中小额医疗费用补助基金的最高医疗费用补偿额为1000元。

第二十三条新型农村合作医疗参加者具备下列情形之一的，按照本办法第十八条、第十九条、第二十条的规定，再给予医疗费用补偿优惠：

（一）本年度内未发生新型农村合作医疗医疗费用补偿的，在定点医疗机构免费享受一次常规性体检；

（二）连续两年以上未发生新型农村合作医疗医疗费用补偿的，下一年度提高10%的医疗费补偿比例，最高医疗费用补偿额相应提高10％。

第二十四条新型农村合作医疗参加者在本县定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由定点医疗机构初审并垫付按照本办法规定应当给予补偿的医疗费用，定点医疗机构再凭住院者《新型农村合作医疗证》、户口本、病历复印件和转诊证明、诊断证明、处方或用药费用清单、住院结算单等有关资料，报所在地乡镇经办机构审核，乡镇经办机构于次月的5日前到县经办机构核销上月的医疗费用。

新型农村合作医疗参加者经批准转诊到县级以上医疗机构就医发生的医疗费用，由就医者先自行垫付有关费用并将前款规定的有关资料报所在地乡镇经办机构，再按照前款的规定办理核销。

第二十五条县新型农村合作医疗基金补偿范围内的住院费、药品费按《山东省基本医疗保险药品目录》规定执行。药品费按甲类处方（可以报销）和自费处方（不能报销）的规定执行。抢救费、常规检查（化验、X光、摄片、B超、心电图等）费、手术费、材料费等按物价部门收费标准执行。

第二十六条有下列情况之一的，不给予医疗费用补偿：

（一）未以户为单位或未按本户人数参加本辖区新型农村合作医疗的；

（二）挂名住院而实际未住院或冒名顶替住院的；

（三）医疗费支出时间在缴纳新型农村合作医疗经费之前的；

（四）未在指定的定点医疗机构就诊又未经转诊许可的；

（五）计划免疫保偿范围的传染病医疗费用；

（六）妇幼保健保偿范围内的医疗费用、计划生育及并发症的医疗费用；

（七）非诊断所必需的不合理检查费用以及未经许可在非指定医疗机构的健康查体费；

（八）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费、120和急救车费、救护费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；

（九）因生理缺陷而实行的美容、整形、矫治费用；

（十）器官移植、输血和安装假肢、义眼、义齿等费用；

（十一）因酗酒、自杀、打架斗殴、交通事故及医疗事故等造成的医疗费用；

（十二）医疗保险规定不予报销的其他医疗费用；

（十三）本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费和各种生活性材料费等。

非正常原因引起的疾病医疗费用，属于民事赔偿的，应当先行民事赔偿，民事赔偿金额不足医疗费用的，其差额部分按照本办法的规定再给予医疗费用补偿。

第五章就诊

第二十七条新型农村合作医疗参加者因病就医，应当凭《新型农村合作医疗证》在本乡镇定点医疗机构就诊或住院。

新型农村合作医疗参加者因病需要转诊就医的，应当经专业科室主任、分管院长会诊签字，在本县内医疗机构之间转诊的，报乡镇经办机构批准，需要到县级以上医疗机构的，报县经办机构批准。急、危重症病人可直接到县级定点医疗机构就治，但应在5日内持病历证明到乡镇经办机构补办转诊登记手续。

新型农村合作医疗参加者外出打工、探亲、出差等期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，持《新型农村合作医疗证》和村委会证明、打工单位证明、医院病历复印件、医药费发票等，到本乡镇经办机构办理手续。门诊医疗费不予报销。

第二十八条定点医疗机构应当建立健全有关规章制度，必须严格执行新型农村合作医疗的有关规定，实行医疗服务、药品、诊疗价格公示制以及病人清单、病人选医生等制度。定点医疗机构对出院病人的医药费用，必须当日结清，必须提供用药费用清单、病历证明、诊断证明等有关资料。

病人是否需要住院，必须由两名临床医生会诊检查，根据病情确定。对不属于新型农村合作医疗基金补偿范围内的自费药品、乙类药品和超出规定的检查、治疗等，需要使用时，应当向病人或者其家属说明情况并征得其同意。

第二十九条定点医疗机构应当为新型农村合作医疗参加者以户为单位建立家庭健康档案。

第六章监督检查

第三十条县成立新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗的基金使用和管理情况的定期监督、检查工作。

新型农村合作医疗监督委员会应当有农民代表参加。

第三十一条新型农村合作医疗基金必须接受县审计部门的审计。县、乡镇经办机构应当建立健全各项财务制度、会计制度，每季度初应当将新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况向社会公开，接受社会监督，保证新型农村合作医疗参加者的参与权、知情权和监督权。

各行政村应当将本村居民获得新型农村合作医疗的补偿情况每季度张榜公布一次。

第三十二条定点医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县卫生行政部门责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格：

（一）不执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和收费标准的；

（二）不执行新型农村合作医疗有关政策、规定、造成资金浪费的；

（三）不执行资金管理制度，造成收据不符、人证不符，冒名就医的；

（四）利用工作之便，虚开发票、冒名开药、搭车开药、串换药品，将自费药品、保健药品和生活用品转为报销药品的；

（五）不因病施治，乱开大方，乱检查，乱开药的；

（六）推诿延误病人病情造成严重后果的；

（七）违反本办法规定的其他行为。

第三十三条凡在实施新型农村合作医疗工作中，有下列情形之一的，由有关部门依照各自职责，依法责令限期改正，并追究当事人及负责人的责任；情节严重，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）营私舞弊、贪污挪用新型农村合作医疗经费的；

（二）擅自减免或者增加农村居民应当缴纳的新型农村合作医疗基金的；

（三）擅自更改新型农村合作医疗待遇的。

第三十四条县人民政府对新型农村合作医疗工作实行定期评估制度，适时修订完善有关规定，保证新型农村合作医疗工作健康发展。