管理新农合作医疗制度

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第一章总则

第一条为使广大农民群众能够享受到基本的医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、因病返贫的问题，促进农村经济社会健康稳定发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（鲁政办发〔2003〕12号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济、共同抵御疾病的农村医疗保障制度。

第三条新型农村合作医疗遵循以下原则：

（一）新型农村合作医疗制度与我区农村经济社会发展状况相适应；

（二）政府组织、自愿参加、分级管理、民主监督；

（三）以收定支、保障适度；

（四）政策稳定、可持续发展。

第四条参加新型农村合作医疗人员的义务和权利：

（一）及时交纳新型农村合作医疗资金；

（二）自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；

（三）因病在定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗，按规定报销医药费用。

（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。

第五条区卫生局具体负责全区新型农村合作医疗工作。

第六条新型农村合作医疗定点医疗机构：福山区人民医院、福山区妇幼保健院、福山区各镇（街道）卫生院，烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台市中医医院、烟台市传染病医院、烟台市结核病防治中心（北海医院）、烟台市肿瘤医院、莱阳精神病医院。

第二章组织管理

第七条区、镇（街道、高新区）成立新型农村合作医疗管理委员会，村（居）委会成立新型农村合作医疗领导小组，负责有关组织、协调和指导工作。

第八条区、镇（街道、高新区）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室，为管理委员会的办事机构。区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在区卫生局。镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会办公室设在辖区卫生院，高新区新型农村合作医疗管理委员会办公室设在清洋办卫生院。各镇（街道、高新区）分管副镇长（副主任）兼任管理委员会办公室主任，卫生院院长兼任办公室副主任。

第九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室的启动资金、人员工资和办公经费列入区财政预算。各项经费不得从新型农村合作医疗资金中提取。

第十条新型农村合作医疗管理委员会办公室的主要职责：

（一）制定新型农村合作医疗总体规划及相关配套政策；

（二）负责建立健全财务、会计制度，加强经济核算；

（三）负责新型农村合作医疗资金的管理使用，确保收支平衡；

（四）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况；

（五）负责定点医疗机构的审查和监督管理；

（六）负责定期向新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作，及时准确地报送各种报表；

（七）负责同级政府及上级业务主管部门交办的其他工作。

第三章筹资

第十一条新型农村合作医疗资金的筹集实行个人交纳、集体扶持、社会捐助与政府资助相结合的原则。每年1月1日至12月31日为一个合作医疗年度。

第十二条凡本区农业和集体农转非人口以户为单位，自愿交纳新型农村合作医疗资金的，享受新型农村合作医疗待遇。60周岁以上（含60周岁）老年人单立户参加新型农村合作医疗的，其分居子女家庭户符合参合条件的须共同参加。

第十三条新型农村合作医疗资金实行全区统筹，每年筹集一次，11月份为集中筹集月。个人交纳部分由各镇、街道、高新区统一组织筹集，各级财政资助部分按期划拨到位。资金上交区财政专户，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一管理使用。

第十四条新型农村合作医疗资金筹集标准为41元。自愿参加新型农村合作医疗的村（居）民以户为单位每人每年交纳15元，财政每人每年补助26元。

鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

随着经济的发展，逐步提高政府资助标准。

第十五条对库区村农民、建国前入党的老党员、农村低保户、五保户、重点优抚对象（革命烈士家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、6级以下在乡伤残军人、老复退军人、带病回乡退伍军人）和低保户以外的残疾人个人负担部分实行财政全额补贴政策。

第四章就医和报销

第十六条实行《新型农村合作医疗证》制度。参加新型农村合作医疗的农民和农转非人员以户为单位由区新型农村合作医疗管理委员会办公室发给《福山区新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》）。到定点医疗机构就诊的医药费用，须持《合作医疗证》及相关材料方可按规定报销。任何人不得冒用、伪造、出售《合作医疗证》。

第十七条参加新型农村合作医疗人员门诊可在各镇（街道）卫生院就医，住院可自主选择定点医疗机构。参合人员就医时，须出示《合作医疗证》，由定点医疗机构对《合作医疗证》进行核验。

第十八条新型农村合作医疗报销的医药费用，是指符合《烟台市基本医疗保险药品目录》和《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定的医药费用。

第十九条区新型农村合作医疗管理委员会办公室根据资金筹集情况，按照以收定支、量入为出的原则，合理确定报销比例。

第二十条参合人员医药费用报销标准：

门诊：

在各镇（街道）卫生院就诊的门诊医药费用按10%比例报销，报销总额不得超过当地镇（街道、高新区）参合人口筹资总额的10%，超出部分由卫生院自行负担。

住院：

1．在本区镇（街道）卫生院住院：500元以下报销10%，501-1000元报销30%，1001-3000元报销35%，3001-6000元报销40%，6001-1万元报销45%，1万元以上报销50%。

2．在本区人民医院、妇幼保健院住院：1000元以下报销20%，1001-3000元报销25%，3001-6000元报销30%，6001-1万元报销35%，1万元以上报销40%。

3．在市级定点医疗机构住院：按区人民医院报销标准的45%比例报销。

4．到市外上级医疗机构就诊的住院费用，按市级定点医疗机构报销标准下降10%的比例报销。

5．报销部分费用的诊疗项目，个人负担20%，其余80%按上述比例报销。

6.每人每年报销限额累计不超过1万元。

第二十一条报销程序

（一）门诊医药费：持《合作医疗证》在辖区所在地镇（街道）卫生院（高新区在清洋街道卫生院）就诊可按规定即时报销，在其他镇（街道）卫生院就诊须回所在地镇（街道）卫生院报销。

（二）住院医药费：参合人员先垫付住院费。在本区镇（街道）卫生院、区人民医院、区妇幼保健院住院,出院时即可按规定办理报销。在市级定点医疗机构或市外医疗机构住院，出院后凭出院记录、住院费用明细表、原始医药费用收据、身份证（户口本）和《合作医疗证》，到辖区所在地管理委员会办公室初审，报区管理委员会办公室审核后按规定给予报销。

第二十二条有下列情形之一者不予报销：

（一）未参加当年新型农村合作医疗人员的医药费用；

（二）《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品费用；

（三）计划免疫保偿范围内的传染病医药费用；

（四）分娩及母婴保健保偿范围内的医药费用；

（五）非诊断性质的不合理检查费用；

（六）挂号费、煎药费、住院伙食费、营养费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费以及超出国家规定项目和标准收取的各项费用；

（七）健康体检、器官移植、食物中毒、药物或农药中毒、治疗不孕症、输血、安装假肢、义眼、镶牙、洁牙以及各种美容、整形、矫治等费用；

（八）违法犯罪、酗酒、自我伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、意外伤害等所发生的医药费用；

（九）违反计划生育政策发生的医药费用；

（十）因自然灾害等引起的伤害所发生的医疗费用；

（十一）伪造、涂改新型农村合作医疗有关票证，将《合作医疗证》转借他人就诊骗取报销资金的，一经查实，予以追回，取消该户当年报销资格，并没收《合作医疗证》。

（十二）《福山区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定不予报销的其他医药费用。

第五章资金的监管

第二十三条新型农村合作医疗统筹资金是农民自愿交纳、集体扶持、政府资助的社会公益资金，必须按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存，专人管理，不得挤占挪用。

第二十四条实行资金收支两条线管理。区财政部门要在银行设立新型农村合作医疗资金专用帐户，所有新型农村合作医疗资金全部存入该帐户。每月末，各定点医疗机构将当月患者报销的单据及各种明细资料上报区合作医疗管理委员会办公室进行审核，区合作医疗管理委员会办公室将审核无误的数据上报区财政，由区财政按照实付金额将资金直接拨付到各定点医疗机构。真正做到收支分离，封闭运行，高效运转。

第二十五条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要建立健全新型农村合作医疗财务制度、会计制度、内部审计制度、报销制度、资金预决算和资金超支预警报告等各项规章制度。对参加新型农村合作医疗人员统一建档、设帐，做到规范运行。各医疗机构要统一设置合作医疗核算科目，做到看病有登记，收费有发票，帐目日清、月结。

第六章医疗服务管理

第二十六条本区内定点医疗机构必须与区新型农村合作医疗管理委员会签定协议，保证遵守区新型农村合作医疗的各项规章制度。

第二十七条定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度。要严格遵守合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则，控制医疗费用，保证服务质量，提高服务效率。

第二十八条区新型农村合作医疗管理委员会要加强对区内定点医疗机构的监管，并实行动态管理。对服务质量差、未经参合人员同意擅自开《烟台市基本医疗保险药品目录》以外的药品、滥检查、乱收费等违规现象的定点医疗机构，给予通报批评、警告、取消定点医疗机构资格等处分。

第七章监督

第二十九条成立由有关部门负责人和农民及农转非人员代表共同组成的区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗监督委员会，分别负责对区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗制度的运行进行全面监督。在区监督委员会的领导下，由区监察、审计、财政、卫生等部门组成审计组，每半年组织一次对新型农村合作医疗资金的筹集、管理和使用情况全面审计，并将审计结果在全区通报。

（一）区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室要定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报资金收支、使用和管理情况。

（二）区新型农村合作医疗管理委员会办公室定期向全区公布合作医疗资金的收支、使用情况；镇（街道、高新区）合作医疗管理委员会办公室每季度张榜公布合作医疗资金的收支、使用情况，接受社会监督，保证参加新型农村合作医疗人员参与、知情和监督的权利。

第三十条区、镇（街道、高新区）新型农村合作医疗管理委员会办公室严格执行各项财务管理制度，编制年度合作医疗资金收支结算表，报区新型农村合作医疗管理委员会。

第三十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由区新型农村合作医疗管理委员会对其通报批评，限期整改；逾期仍不合格的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。由此发生的报销费用由该定点医疗机构承担。

（一）不严格执行《烟台市基本医疗保险药品目录》和收费标准的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的；

（三）不严格执行规章制度，造成人证不符、冒名就医的；

（四）利用工作之便，虚开发票、搭车开药，将自费药品、保健品和生活用品转化为医药费用的。

第三十二条发现截留、挪用新型农村合作医疗资金的，或借故使新型农村合作医疗资金不到位的，追究相关责任人的责任，并限期予以纠正。

第三十三条新型农村合作医疗管理机构及其工作人员，擅自减免或者增加参合人员应当交纳的新型农村合作医疗资金、擅自更改新型农村合作医疗待遇、挪用新型农村合作医疗资金的，玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的，视情节给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则

第三十四条本办法由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第三十五条本办法自二○○*年一月一日起实施，四月一日启动报销程序。