城镇居民医保首诊制度

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为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，根据国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔20**〕10号）、劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（社部发〔20**〕23号）及《**市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（乌政发〔20**〕93号），制定本办法。

第一条本办法适用于**市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)及参保人员。

第二条参保人员办理城镇居民医疗保险时应按照“就近就医、方便管理”的原则，在定点医疗机构中选择2家社区卫生服务机构作为就医的首诊医疗机构，并填写《**市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表》（附表1）。

第三条负责首诊的社区卫生服务机构应与辖区内城镇居民定点医疗机构范围内的二级及二级以上综合、专科医疗机构建立双向转诊关系，双方签订双向转诊协议，明确各自的责任和义务。

第四条双向转诊的定点医疗机构间应建立双向转诊绿色通道，制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，指定专人负责双向转诊工作，为病人提供整体性、持续性医疗服务。

第五条双向转诊的定点医疗机构间应建立双向转诊登记制度。参保人员因病情需要转诊时，定点医疗机构应按照卫生行政部门的规定办理转诊手续，对危急重症患者进行转诊时，转出定点医疗机构应派专人负责，并做好衔接工作。

第六条双向转诊的定点医疗机构间应对检查结果互认，合理检查、合理诊疗、合理用药，为患者提供优质价廉的医疗服务。

第七条参保人员未办理转诊手续，自行在非定点医疗机构就医的，其发生的住院医疗费由个人承担。

第八条危重急症患者紧急情况下未到选择的首诊社区卫生服务机构就医或直接到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后5个工作日内(含第5日)持急诊手续到所选社区卫生服务机构补办转诊备案手续。

第九条参保人员患精神病、结核、艾滋病等急性传染病的，定点医疗机构可根据患者的病情及时转往定点专科医疗机构诊治。

第十条定点医疗机构办理转诊手续时应及时为参保人员办理当期住院费用的结算，以确保接受转诊的定点医疗机构能够按时办理参保人员住院手续。

第十一条参保人员选择的首诊社区卫生服务机构，原则上不予办理变更。因住址变更等原因需变更首诊社区卫生服务机构的，可持本人户口簿、《**市城镇居民基本医疗保险参保人员首诊定点医疗机构变更登记表》（附表2）办理变更手续。

第十二条参保人员因病情在本市定点医疗机构不能明确诊断需转往区外诊断的，应在本市三级定点医疗机构经专科医师诊断，由科主任提出转诊意见，经定点医疗机构的医疗保险管理部门审定后，报医疗机构主管院长签字同意予以转诊，开出转诊单，并报社会保险经办机构备案。

第十三条参保人员探亲、旅游、学习期间急诊住院的，必须在当地定点医疗机构就诊。

第十四条参保人员长期异地居住的，可在当地定点医疗机构选择一级、二级、三级各1所作为异地就医的定点医疗机构。

第十五条参保人员在区外发生的医疗费先由本人垫付，在住院期间应向社会保险经办机构登记备案，在治疗终结后三个月内，提供住院病历复印件，住院发票、疾病诊断证明书及医疗费用详细结算单，到社会保险经办机构办理结算。

第十六条参保人员在区外转诊就医未到社会保险机构办理备案手续、超过一个月不办理异地住院登记手续或申报结算时不能提供相关材料的，其医疗费不予支付。