重点优抚对象医疗制度

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第一章总则

第一条为从根本上解决我市重点优抚对象医疗难问题，逐步起立起规范的重点优抚对象医疗保障制度，根据国务院和中央军委新颁布的《军人抚恤优待条例》和省民政厅、财政厅、卫生厅《关于建立全省在乡重点优抚对象医疗保障体系的指导意见》（吉民发〔20**〕2号）等有关规定，结合《敦化市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《城镇职工大额医疗费用补助管理办法》，制定本办法。

第二条本办法的目的主要是建立起基本医疗保险与大病救助补充医疗保险相结合，实现多层次、多途径的重点优抚对象医疗保障体系，使重点优抚对象享受与城镇职工同等的医疗待遇。

第三条市民政、劳动和社会保障部门是重点优抚对象医疗保险的行政主管部门。市民政部门负责优抚对象参保人员的确定和医疗保险费的筹措、缴纳；市劳动和社会保障部门所属的市医疗保险经办中心负责具体医疗保险业务。

第四条市财政、卫生、物价、药监等部门要密切协作，共同搞好重点优抚对象基本医疗保险工作。

第二章范围和对象

第五条凡居住在本市、持有本市户口的在乡复员军人（1954年10月31日前入伍）、领取抚恤金的七至十级（原三等甲级以下）残疾军人、带病回乡退伍人、革命烈士遗属和因公牺牲病故军人遗属，均享受本办法规定的医疗保险待遇。

第六条改领抚恤金的失业残疾军人暂不参加医疗保险，其医疗待遇仍按吉林省民政厅《关于失业伤残军人改领抚恤金的通知》（吉民函〔20**〕106号）规定，由原渠道解决。

第三章医疗保险基金的征缴

第七条重点优抚对象医疗保险金包括基本医疗保险基金和大额医疗补助保险金两部分，以民政局为参保单位，按照《敦化市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《城镇职工大额医疗费用补助管理办法》所规定的标准，全额筹集缴纳。

第八条资金来源：1.每年由市财政列支50万元作为全市重点优抚对象基本医疗保险金，一次性缴纳到市医疗保险经办中心；2.市政府储备100万元作为重点优抚对象基本医疗风险金。

第四章统筹基金和个人帐户

第九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。医疗保险机构为每位参保优抚对象建立个人医疗帐户，制发医疗保险证和医疗IC卡。医疗保险证和医疗IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。个人帐户资金按全市职工上年度月平均工资总额的2.6%逐月划入，主要用于支付门诊医疗费用。

第十条个人帐户中的本金和利息为参保优抚对象个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金和挪作它用。参保优抚对象死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销。个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户，也可以一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。

第十一条由民政部门统一缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。统筹基金主要用于支付参保人员住院费用和门诊特定项目的医疗费用。

第五章医疗保险待遇

第十二条基本医疗保险待遇。

（一）民政部门负责填写《重点优抚对象医疗保险申报登记表》，报医疗保险经办机构审核后办理相关参保手续；

（二）参保优抚对象持《职工基本医疗保险证》、《职工基本医疗病历处方本》和基本医疗保险IC卡到定点医疗机构就医或定点零售药店购药，享受规定的基本医疗保险待遇；

（三）参保优抚对象在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药的费用从个人帐户中支付，个人帐户资金不足时参保人员自付；

（四）参保优抚对象有权持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药，处方必须有医师和定点医疗机构盖章；

（五）参保优抚对象在定点医疗机构住院医疗，统一执行《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》。统筹基金支付医疗费用实行起付标准、最高支付限额及个人自付部分医疗费的管理办法。

医疗费用达到原定起付标准一级医院300元，二级医院500元，三级医院600元以上者，其起付线实行动态管理。1.一级医院统筹金起付线：医疗费额度在2000元以内的，起付线为210；2001元至4000元的，起付线为240元；4000元以上的，起付线为300元。2.二级医院和三级医院统筹基金起付线：医疗费用在3000元以内的，起付线为350元和420元；3001元至5000元的，起付线为400元和480元；5000元以上的，起付线为500元和600元。

统筹基金一年最高支付限额为2万元。起付线以上、最高支付额以下的医疗费用，按以下标准报销：一级医院86%；二级医院84%；三级医院82%。目录内的乙类药品、乙类诊疗项目分别自付20%和30%，然后再按规定比例报销。

（六）参保优抚对象因病需转往外地就医时，其手续的办理和自付、报销比例、结算办法及本办法未涉及到的相关事宜，均按照《敦化市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。

（七）参保优抚对象超过最高支付限额的医疗费用，由大额医疗费用补助金予以解决。

第十三条大额医疗费用补助金待遇。

大额医疗费用补助金用于支付参保优抚对象因患大、重、特病，在一个缴费年度内累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。当发生大额医疗费用时，符合大额医疗费用补助范围的医疗费，由商业保险公司支付90%，外转报销80%。在缴费年度内大额医疗费用补助的最高支付限额为13万元，超出部分由个人承担。具体实施办法按照《敦化市城镇职工大额医疗费用补助管理办法》执行。

第六章附则

第十四条本办法制定的依据是《敦化市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，与其相配套的管理办法适用于本办法。

第十五条本办法由市民政、劳动和社会保障部门负责解释。

第十六条本办法自2005年1月1日起施行。