新农合医疗制度

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第一章总则

第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进全县农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）等文件精神，结合自治县实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条在自治县境内的农民参加新型合作医疗适用本办法。

第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。

第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

第六条新型农村合作医疗实行县办、县乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗和健康体检。

第二章组织机构与职责

第七条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导工作。自治县卫生行政部门为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。

县新型农村合作医疗管理委员会由卫生、财政、农业、发改、民政、审计、食品药品监督、广播电视、扶贫、残联、民宗等部门的主要负责人以及参加新型农村合作医疗的农民代表组成，由县人民政府县长任主任。县、乡镇分别设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入县政府年度财政预算。乡镇合管办为县合管办的派出机构，办公地点设在乡镇卫生院。县合管办定编14人（其中派驻乡镇9人），所需人员主要从卫生系统内部公开招考确定，试用一年后正式聘用，逐步实行异地委派。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受县合管办的领导和管理。

第八条县合管办的主要职责：

㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡制定相关配套管理措施；

㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；

㈤监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；

㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

㈧负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

第九条乡镇合管办的主要职责：

㈠负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；

㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

㈣负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；

㈤与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

㈦对辖区内医疗机构的服务质量与医疗行为进行监督；

㈧对村级管理人员进行培训和考核；

㈨落实上级交办的其他任务。

第十条村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：

㈠协助收取新型农村合作医疗基金；

㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

㈢对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。

第十一条自治县财政、农业、卫生、民政、发展改革、食品药品监督、民宗、扶贫、残联、广播电视、审计、监察、物价等部门和单位应当根据有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。

第三章参加者的权利与义务

第十二条自治县境内的农村居民（含外出务工、经商农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十三条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行缴费义务后，为每个农户建立门诊家庭账户，发给《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。参与者要妥善保存《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》，若丢失要及时到乡镇合管办申请挂失、补办（需缴纳工本费）。在挂失生效之前，若门诊家庭账户被他人套取，损失自负。

第十四条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第十五条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第十六条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在地乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章基金的筹集

第十七条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年45元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：

㈠参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳10元；

㈡地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助15元，其中省级财政补助11元，县级财政补助4元;㈢中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十八条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。

捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十九条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后从有关专项资金、医疗救助基金中解决。

第二十条农民以户为单位参加新型农村合作医疗，其新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第二十一条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日。每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《五峰土家族自治县新型农型农村合作医疗证》。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章基金的使用

第二十二条农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金、家庭健康体检基金、大病补助基金和风险储备基金。

㈠住院医疗基金占73.9%，人平33.25元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。当年住院基金结余部分纳入大病补助基金一并使用。

㈡门诊医疗基金占17.8%，人平8元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿。

㈢家庭健康体检基金占3.3%，人平1.5元，用于对参加新型农村合作医疗农民每年进行一次健康体检。

㈣大病补助基金占2%，人平0.9元，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病人的补助。

㈤风险储备基金占3%，人平1.35元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险储备基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。

第二十三条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。

第二十四条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

住院医疗补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为乡镇卫生院100元、县级医疗机构200元、县外定点医院500元。封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计支付住院医疗费总额不超过15000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。

㈠在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用100元以上部分，按50%报销。

㈡在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用200元以上至3000元部分，按35%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按40%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按45%报销；住院费用10000元以上部分，按50%报销。

㈢在县以外定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用500元以上至3000元部分，按25%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按30%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按35%报销；住院费用10000元以上部分，按40%报销。

参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助80元，有产科并发症者纳入住院病人补助范围。

第二十五条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、重症肝炎、白血病等慢性病门诊患者，在办理有关享受补助政策的审批手续后，其门诊费用每年年终汇总后按40%比例给予补助，但每人每年累计报销不得超过500元。

第二十六条新型农村合作医疗补偿办法：

㈠门诊发生的医疗费用由就诊者持《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》直接在定点村卫生室或乡镇卫生院就诊现场报销，在县级或县级以上定点医疗机构就诊的，由就诊者持门诊医疗费用发票回所在地乡镇合管办报销。

㈡住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在乡镇合管办或县级医疗机构合管科申请即时报销；或由乡镇合管办或县级医疗机构合管科按规定进行审核后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。

㈢新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用按第二十四条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%报销。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。

㈣经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办按照本办法第二十四条第三项规定补偿。

㈤纳入慢性病门诊补偿的对象，应将县级以上医疗机构的诊断证明和病历文书及时送交乡镇合管办审核，并由乡镇合管办报县合管办办理享受补偿政策的有关审批手续，经批准后方可享受补偿政策。年终由各乡镇合管办汇总后按规定给予补助。补助费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。

㈥新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。

㈦县内定点医疗机构先行为参合农民垫付报销门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管办或县级医疗机构合管科，乡镇合管办或县级医疗机构合管科每月前5日将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十七条下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：

㈠不属新型农村合作医疗《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；

㈡斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用；

㈢国家明确有补偿的病种发生的医疗费用（如肺结核、艾滋病等）；

㈣未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；

㈤经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；

㈥自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用，不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；

㈦违反其他有关规定的。

第二十八条确属急诊急救需要的CT、彩色B超等大型检查费用在200元以下的纳入住院补偿范围按比例报销，超过200元的按200元纳入住院补偿范围按比例报销，但必须实行报批制度。门诊大型检查从家庭账户中列支。

第六章基金的管理

第二十九条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由自治县财政部门建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。

第三十条新型农村合作医疗基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，超支不补，结余转用，利息滚存。

第三十一条住院医疗基金出现超支，可用风险储备金补助。除门诊基金外，结余的合作医疗基金一律转入年度大病补助金使用。大病补助每年年终由县合管会集体审核补偿一次。

第三十二条县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第七章服务与监督

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加人员进行健康教育和指导。乡镇合管办应对辖区内新型农村合作医疗参与者每年进行一次健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。

第三十四条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

第三十五条新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。但在县级医疗机构住院的应在乡镇合管办办理转诊手续。急危重病人可先入院，但必须在3日内补办转诊手续。

第三十六条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十七条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。

第三十八条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供收费明细表。

县、乡镇合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。

第三十九条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第四十条对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情需要转至县以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

第四十一条定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况。

县、乡镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。

第四十二条县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。

第八章考核与奖惩

第四十三条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出贡献的单位和个人由县人民政府予以表彰。

第四十四条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受自治县卫生行政部门和财政部门监督管理。自治县审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由自治县卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：

㈠擅自提高或降低报销范围、报销标准的；

㈡侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

㈢管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；㈣其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由自治县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：

㈠对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗正常进行的；

㈡不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

㈢不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；

㈣医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；

㈤违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

㈥利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

㈦自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

㈧其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十六条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分，构成犯罪的，移交司法机关处理：

㈠将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；

㈡开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿金的；

㈢私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

㈣利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

㈤其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第九章附则

第四十七条县合管办可以根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由县合管办负责解释。

第四十八条本办法自之日起施行。