试析养老机构发展中的主要矛盾及原则性建议

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随着我国人口老龄化的加速发展，老年人口已成为我国社会中一个十分庞大的弱势群体。在构建和谐社会的过程中充分关注和关爱这一群体，让他们得以享受经济发展和社会进步的文明成果，是和谐社会建设的题内应有之意。而加快养老机构的建设和发展，就是推动解决众多老年人养老问题的一条重要途径。

一、我国人口老龄化的严峻形势及对机构养老形成的压力

21世纪的中国，将处于一个不可逆转的老龄社会。到本世纪末，全国的人口老龄化发展过程可分为三个阶段:第一阶段，从2001年到2020年是快速老龄化阶段。平均每年增加596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，大大超过总人口年均0.66%的增长速度，人口老龄化进程明显加快。我国现在的老年人口是1.43亿，到2020年，老年人口将达到2.48亿，占总人口的17.17%。其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。第二阶段，从2021年到2050年是加速老龄化阶段。伴随着20世纪60年代到70年代中期的新中国成立后第二次生育高峰人群进入老年阶段，中国老年人口数量开始加速增长，平均每年增加620万人。同时，由于总人口逐渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速。到2023年，老年人口数量将增加到2.7亿，与0～14岁少儿人口数量相等。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%;第三阶段，从2051年到2100年是稳定的重度老龄化阶段。2051年，中国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为少儿人口数量的2倍。这一阶段，老年人口规模将稳定在3～4亿，老龄化水平基本稳定在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年人口的比重将保持在25～30%，进入一个高度老龄化的平台期。

我国人口老龄化快速发展的趋势，不仅对社会养老保障、医疗保障制度形成了巨大的压力和冲击，而且对全社会的养老服务提出了严峻的挑战。发展养老机构作为构建我国整个养老服务体系的重要组成部分，无疑也面临着空前的机遇和挑战。概括地说，人口老龄化的快速发展使众多老年人对机构养老的服务需求急剧增长。

首先是我国老年人口规模大、增速快、高龄化趋势显著等特点，带来了对机构养老服务的巨大需求。随着国民经济持续发展和人民生活水平的提高，我国人均预期寿命大大延长。建国初期平均寿命不到40岁，2002年则已提高到71.4岁，比世界平均水平高5岁，比发展中国家和地区高7岁。寿命的提高，使得80岁以上的高龄老人增多，从1982年至1990年，高龄老人年平均增长速度达到5%，快于老龄化的增长速度，也高于世界平均3%的水平。2000年全世界80岁以上的老年人口数量为6000万人，占总人口的0.98%，而中国就有1343.4万人，占全国人口的1.07%，至2020年，世界80岁以上的老年人口将有11100万人，占总人口的1.35%，而中国就有3067万人，占全国人口的2.15%。高龄就意味着需要照料扶持的人口增多，进机构长期住养和护理的老人也必然会大为增长。

其次是空巢老人剧增，为加快发展机构养老提出了现实要求。随着社会发展进步和人们生活方式的变化，“三代同堂”式的传统家庭越来越少，“四二一”的家庭结构愈加明显，空巢老人的比例不断增加。最近我们在北京等八个大中城市社区调查老年人居住情况，结果令人吃惊:空巢老人的比例已经平均达到了56.1%，其中太原市杏花岭区锦绣园社区和沈阳市铁西区康宁社区空巢老人分别高达71%和73.18%。比照英美等发达国家空巢老年人的比例达到80%以上的现实，我国空巢老年人的比例也将随着经济社会的发展而持续上升。这些不断增长的空巢老人，急需照料护理的需求在给社会和家庭带来压力的同时，也为机构养老的迅速发展提供了机遇。

第三是众多失能老人的长期照料和护理服务需求更为迫切，使机构养老迅速发展的任务更加艰巨。全国几次较大规模的调查数据表明，我国60岁以上老年人失能率约为6.91%，照此测算，全国约有995万老人需要专业化的长期照料;另有资料表明，我国60岁以上的人口余寿中有平均1/4左右的时间处于肌体功能受损状态，需要不同程度的照料和护理，这样算来全国就有3250多万老年人需要不同形式的照料和护理服务。无论从哪个数字看，都需要机构养老有一个快速的发展。

第四是参照国际社会的惯例，对比我国养老市场潜在与现实需求，机构养老也必须要有大发展。

目前国际社会机构养老通行的一般规律是养老床位约占老年人口总数的5%左右，发达国家更高一些，与之相比我国相差甚远。从各地的问卷调查看，我国城市中约有10%老年人有入住养老机构的愿望，且在逐步增加，这是机构养老的潜在需求。但这种潜在需求要变为现实需求，其间差距较大，经进一步调查核实也就在3～5%左右，这主要是受床位和服务的供给能力、费用支付能力以及机构的区位、档次、服务质量等现实因素的影响和制约。越是经济发达地区，对机构住养的需求越高。这就决定了我国的机构养老必须随着经济和社会发展有个加速度的发展。

二、我国养老机构发展中存在的主要问题

人口老龄化对我国养老机构的全面发展形成了巨大的压力，也提出了更高的要求。但目前我国养老机构的发展却远远不能适应老龄化的需要，机构养老服务的总体供求之间呈现严重失衡的状态。

首先是老年人对院舍服务需求大、增长快、要求高与全社会养老机构数量少、质量差、增速慢之间的矛盾日趋尖锐。目前我国老年福利事业发展的状况和保有的存量，与老龄化带来的巨大养老服务需求不相匹配。2005年底各地建有各级各类养老服务机构近39546家，床位149.7万张，收养老人1102895名。仅就床位数来讲，刚刚超过老年人总数的1%，较之于国际社会通行的比率相差甚远。尽管这几年我们大力发展社区为老服务设施和场所，兴办了7898所社区服务中心，“星光计划”也建起了近3万个“星光老年之家”，又增加了几万张社区的养老床位，但是与巨大的老年人院舍服务需求比起来，还属杯水车薪。并且许多养老机构都是因陋就简建立起来的，危旧房屋、破旧设备、简约服务都难以满足老年人日益增长的院舍住养服务需求。许多贫困、边远地区及靠民间力量创办起来的养老机构由于经费短缺、资源不足等方面的限制，服务内容不丰富，显得相对单调、贫乏，与老年人日益增长的多样化服务需求也有较大的差距。

其次是养老机构服务对象的市场化定位与最需要机构长期照料护理服务的老人支付能力不足之间的矛盾不断加剧。为老服务总的看属于社会公共服务范畴，具有社会福利和公益的属性。国家所以举办或鼓励扶持社会力量举办养老机构，其目的主要就是要为那些介助或介护老人提供他们最迫切需要的长期照料和专业化护理服务。从国际社会通行的作法看，机构住养的对象也基本定位在生活不能全部自理或完全不能自理的老年人身上，如果他们自身的支付能力负担不起服务费用的话，政府则视情况给予相应的资助和补贴。反观我国养老机构的运行，由于缺少法律法规的强制约束和评估标准的规范操作程序，加之政府资源配置的不足或缺失，使得众多养老机构在收住服务对象时更多地运用市场法则和市场定位，成为不管你身体状况如何，客观上是否急需机构的长期照料和护理服务，只要你能够按照收费标准支付得起服务费用，就可进入机构得到相应的服务，否则，即使从道理上讲你确实急需机构的长期照料和护理等专业化服务，但限于支付能力不足这一条，就会被无情地拒之于养老机构门外。由此就使得我国的养老机构住养服务出现了一种与社会福利和社会公益法则悖行的现象:一方面是大量需要机构住养服务的介助或介护老人因支付能力不足住不进来;另一方面却是许多高收入但身体健康的自理老人占据了大量床位。在现阶段国家还不是很富裕的情况下对养老机构的资源分配及各种补贴、扶持，本该用来“雪中送炭”，解决最困难人群最急需的服务，结果却适得其反，成了补贴富裕老人安享晚年的“锦上添花”，在本该属于调节社会公平的国民收入二次分配中进一步加剧了社会的不公平。这种状况不解决，机构养老的方向就会偏离正确发展的轨道。

三是日益拓宽的开放的社会化发展思路和经办方式与相对禁锢、保守的管理体制之间的矛盾难以调和。由于人口老龄化的快速发展，单纯依靠国家投入和经办来发展养老事业已不能满足全社会日益增长的养老服务需求，由此“社会福利社会化”、“养老事业社会办”的发展思路和经办方式应运而生，为新时期解决我国社会面临的养老服务难题闯出一条新路。政府为此也提出了一些诸如“民办公助”、“公办（建）民营”、税费减免等政策优惠原则和办法，这一新思路、新政策指引下，各种民间办量举办的多种形式的养老服务机构如雨后春笋般地蓬勃发展起来。可是当这些民办养老机构一旦建设，马上就会发现各地对国家提出的优惠政策不落实、不兑现的现象十分普遍，土地划拨、“民办公助”、水电优惠等在大部分地方形同虚设。特别是我国养老机构二元化体制并行造成的不公平待遇和不公平竞争，给他们带来的危害和打击更是致命的。政府提出“公办民营”，实行政事分离，但是公办养老机构真正实行改制却遥遥无期，政府包办包管体制造成的高耗低效，高投入低产出的弊病已成痼疾，有些地方政府部门非但不思改革，反而以种种理由进一步强化这种禁锢、保守的体制，仍打着“民心工程”、“政绩工程”的幌子，源源不断把政府资源全部用来建设政府包管的养老机构上，对扶持民办养老机构则视若无睹、无动于衷。由此造成在市场上完全靠政府资源经办的公办养老机构与完全靠自身力量经办的民办养老机构无法在同一起跑线上平等竞争，公平竞争的市场法则在养老服务业的发展中被无情践踏，结果是民办养老机构的发展面临更加艰难的局面，公办养老机构进一步增加了躺在国家财政上不思改革进取，得过且过的惰性。

第四是机构住养老人对照料护理的专业化服务需求与机构中专业护理人员严重不足之前的矛盾日益凸显。上述分析可见，机构养老应该定位于最需要长期照料护理服务的失能老人。这些老人随着年龄的增长，身体机能和生活能力不断退化，各种常见病、多发病以及老年性疾病越来越多，生活自理程度越来越低，对长期照料和康复护理等方面服务的依赖性需求越来越多，因此专业化机构住养服务就是他们的最佳选择。机构收住此类服务对象，需要专业化的护理照料必须跟上，服务过程中的各种专业知识、手法、技巧必须有充分的应用和体现。可是反观我国养老机构服务队伍的专业化建设状况，却与失能老人的专业化养老服务需求存在着巨大的反差。一方面，养老机构的专业服务人员严重短缺，现在的专业人员数量远远不能满足需要。我国的《养老护理员国家职业标准》自2002年2月开始推行，至今已经有5年多时间，但是许多养老机构对养老服务人员的专业化建设却没有真正提上日程，仍然按照过去的那套作法，随意聘用、无证上岗、传统的经验式服务，与老年人日益增长的多种服务需求很不适应。到2005年底，我国取得养老护理员资格的仅有2万人，且不论这些有资格的养老护理中很大一部分并不在养老机构中工作，假如我们就把他们全部视为在养老机构中工作，那么也只占22万多机构服务人员的9％多一点，与上千万失能老人的潜在需求相比无异于杯水车薪，即使与上百万已经住进养老机构的老年人需求相比，也是一技难求、难以应对的。国家从去年开始大力推动专业社会工作者职业资格评价认证制度，相信这必将会为我国养老机构服务人员的专业素养、操作技能等方面的专业化建设形成制度化的保障和促进。

三、对今后一个时期发展养老服务机构的原则性建设

今后一个时期我国发展机构养老服务，必须要以科学发展观总揽全局，坚持“以人为本”的核心理念，坚持坚定不移推进改革、深化改革的发展方向，坚持“民办公助，公办民营”的发展思路，准确定位政府在为老服务中的基本职能和养老机构的基本服务功能，发挥政策扶持的强力作用，建立健全养老机构的服务规范和管理标准，加快养老服务队伍的专业化建设，全面推动养老机构的快速发展，为构建社会主义和谐社会做出贡献。我觉得主要应做好以下几件事:

首先，必须坚持“以人为本”的科学发展观，统领养老机构发展和人性化服务的开展。坚持科学发展观的核心是以人为本，实质是实现人的全面发展和社会进步的丰硕成果。老年人作为人民群众的重要组成部分，保障他们的养老服务需求，正是“以人为本”的题内应有之义。从历史发展的角度看，今天的老年人是为国民经济和社会发展做出过巨大贡献的，现在他们老了，社会理应给他们以相应的回报。高度关注他们的养老保障和服务需求，使他们安享晚年，实现社会的和谐发展。把以人为本的内在要求推及到满足老年人的需求上，应当包括物质需求、精神文化需求，心理和情感慰藉需求等多方面的且不断增长的需要。这就要求我们必须要把满足老年人的需要作为发展养老事业的出发点和落脚点，同时把满足那些最困难、最需要专业护理和长期照料的失能老人的需求放在重要位置上。这里包括两方面要求:一是就全社会老年人的整体来讲，应从人性化关怀的角度，合理构建最适合老年人养老需求的服务体系，那就是以居家养老基础，以社区照顾为依托，以机构供养为补充，而不能以养老机构的发展代替居家养老和社区照顾的发展，要在充分保障绝大多数老年人养老需求的基础上，把为少数失能老人提供长期照料服务的养老机构发展提上日程。二是在养老机构发展过程中，要确保养老机构的社会福利和公益性质，确保政府的资助扶持。首先把最需要机构长期照料服务的失能老人请进来作为专业养老服务机构的主要对象，而不能完全靠市场定位，把经济效益摆到第一位而忽视了社会效益。

坚持以人为本，还必须要在机构服务中把一般性的服务与特殊的服务结合起来。要根据入住老人整体的心理、生理特点和生活习惯，把带有规律性、程序性的服务流程化、规范化、制度化、同时还紧密结合个别老人的特殊需求，开展多样化，个性化的服务，不仅靠制度管服务，更要靠感情提升服务，这样才可以说在养老机构发展的过程中把以人为本的科学发展观落到实处，才会为众多的失能老人家庭和子女解除后顾之忧，化解社会矛盾，促进社会和谐。

其次，要加快制定并全面落实支持养老机构发展的法规和政策。前几年，为了支持养老机构的建设和发展，我国已经先后出台了一些鼓励和扶持的政策法规，如十一部委共同签署并由国办转发的《关于加快实现社会福利社会化的意见》（国办发［2000］19号）、国办发《关于加快发展养老服务业的意见》、《社会福利机构管理暂行办法》（民政部［1999］19号部长令）、《中国老龄事业发展“十一五”规划（2006～2010）》等政策法规，基本覆盖了支持养老机构建设、规范机构生活照料和医疗、康复以及文化生活服务等多方面内容的政策法规，为养老机构的发展提供了较好的制度保障。但是面对人口老龄化的严峻挑战，“十一五”期间还须继续加大对养老机构发展的政策扶持力度，出台新的扶持政策，抓好督促检查，促进全面落实。总书记明确指出，对于人口老龄化“这样一个重大的社会问题，全国上下都要充分的认识，并积极研究制定相应的政策”。各地都要充分认识加快养老机构发展的必要性，研究制定鼓励和扶持政策，在调查研究的基础上，制定相关政策，以适应快速老龄化发展趋势和构建社会主义和谐社会的需要。

研究制定加快养老机构发展的扶持政策，目前须在几个方面狠下工夫。一是要认真研究制定加快养老机构发展的宏观规划。各级政府应紧密结合本地实际，科学地研究制定加快本地城乡养老机构建设和发展的规划，并把它纳入当地经济社会发展的整体规划中，优先立项，统筹安排，调配资源，整合力量，从根本上保证养老机构的快速发展。二是要对养老机构建设实施多方面的政策扶持。各级政府应在公益用地和建设用地中优先安排居家养老服务设施的建设用地，所有为老服务设施建设都要减免各种配套费。机构照料服务应享受税收减免等项扶持和优惠政策，各类企事业单位、社会团体和个人向养老机构的捐赠，在计算单位税收和个人所得税前应准予全额扣除。三是必须把“民办公助”的政策原则落到实处。既要有宏观的政策原则可贯彻，又要有可操作性的具体措施可依循。各级政府应随着经济发展和社会进步加快职能转变，加大政府对养老机构发展的资源配置，积极制订具体落实“民办公助”的措施和办法，最大限度地鼓励和支持社会力量参与、兴办养老机构。不但要逐年加大各级财政对社会力量举办养老机构的基本建设性补贴份额，而且要对建成的民办养老机构视服务开展情况给予适当的运行经费补贴，还要根据收住照顾的服务对象的经济支付能力，制订不同的补贴标准，分类补贴相应的服务费用。在目前还缺少社会力量参与兴办的地区，政府则须全力担负起养老机构建设和服务保障的责任。四是积极推进“公办民营”的改革步伐。各级政府要按照政府与企业、事业、社团分离的原则，改革过去政府对养老机构包办包管的僵化管理体制和不符合市场经济要求的作法，不断深化养老服务机构的改革，鼓励和指导各类公办为老服务机构的改制、改组，彻底消除公办养老机构中存在的人浮于事、高耗低效的弊端。要积极培育发展、规范管理各类养老服务的社会团体、服务组织等非营利机构及服务性企业，不仅新办的养老机构交给社会力量办，而且把原来公办的养老机构更多地交给社会中介组织和非营利机构去办，真正做到发展增量，盘活存量。这样才能促进统一、公平的养老服务市场的形成，使多种经济成分举办、多种服务形式并存的养老服务机构在平等竞争中获得新的更快地发展。

第三，发展养老服务机构，必须坚持社会化、专业化、规范化的方向。要全力推进社会福利社会化，通过政策的鼓励、优惠和政府的资源分配与资助，在机构建设中加快实现投资主体的多元化，把社会资源更多地吸引到老年人福利机构的建设中来，让全社会的人们都来关心、参与、支持和兴办为老服务机构和设施，形成众人捧柴火焰高的态势。同时要培植和发展社会服务团体和民间组织，把第三部门的力量引入到为老服务中来，将为老服务的机构、设施和场所更多地交给他们去经办和管理，真正实现政企分离和政事分离，使政府真正发挥宏观管理和行政监督的职能，实现为老服务事业管理的规范化和运行机制的市场化，增强养老机构的生机与活力。

加快养老机构的专业化建设，最重要的就是加快服务队伍的专业化建设步伐。要通过院校培养、在职教育、岗位训练等多种途径，使为老服务的工作人员都成为掌握专业社会工作知识和服务技能的专门人才。在此基础上，我们再努力把专业社会工作者的职业资格认证制度和职称评聘体系建设起来，就可以大幅度提升老年人福利服务事业的专业水平，影响和带动整个社会福利事业的发展。

加强养老机构的规范化建设，就是要对养老机构的建设和服务等诸方面研究制定出一套完整的标准和规范体系，加强政府的检查监督，使之在建设时按照程序申报审批和筹备建设、建筑施工过程中严格执行各项标准，建成开业后则要严格遵守各类服务规范，严禁各行其是，另搞一套，侵害入住老年人的合法权益。要结合多种社会力量兴办养老机构的状况，加强老年人服务指标体系的研究和建立，提高整个为老服务机构的管理和服务水平，形成一套完整的管理规范。加快研究制定养老服务机构人身意外伤害事故的处理办法，为保护老年人的合法权益和养老机构的利益提供基本依据。要发动大家都来积极参与老年福利事业的规范管理和规范运作，认真研究制定一些标准和规范，并在实践中认真地加以贯彻落实。

总之，发展机构养老，为众多身边无子女、急需专业护理的失能老人提供长期照顾和护理等多种专业化、系统化的服务是十分必要的，它在我国社会养老服务体系的建设中具有举足轻重的地位，发挥着至关重要的作用。只要我们认准方向，努力奋斗，动员全社会都来积极地关心、支持和参与养老服务机构的建设与发展，就一定能构筑起具有中国特色的养老服务体系，有效解决人口老龄化带来的养老服务难题，促进社会主义和谐社会建设。