推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见

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各市、县（区）人民政府，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，建立与海峡西岸经济区建设相适应的城镇社会保障体系，逐步实现城乡居民人人享有基本医疗保障的目标，现就推进我省城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下实施意见：

一、试点工作的指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想。按照构建社会主义和谐社会、全面加快海峡西岸经济区建设的总体要求，以科学发展观为统领，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，促进社会公平与正义，逐步实现我省城乡居民人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，推动我省社会主义小康社会建设的进程。

（二）基本原则。一是坚持从低水平起步，根据我省经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障水平；二是坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，逐步提高保障水平；三是坚持自愿原则，对城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围外的其他城镇非从业居民基本医疗保险作出制度安排，城镇非从业居民均可自愿参加；四是坚持家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制，在普惠制基础上，政府对特困群体的缴费给予重点补助；五是坚持属地管理，城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险统筹层次相一致，实行设区市统筹；六是坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接，统筹考虑医疗保障体制和医疗卫生体制、药品生产流通体制的配套改革。

（三）目标任务。按照统筹规划、协调发展、稳步推进的原则，2007年福州、厦门、南平三市先行启动试点,到2008年末全省所有的市、县、区都建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，让更多的城镇居民享有基本医疗保障。

二、试点的主要政策

各地开展城镇居民基本医疗保险试点工作要以本实施意见为依据，因地制宜，根据成年人和未成年人不同基本医疗消费需求，合理确定保障范围、筹资水平和待遇标准。

（四）参保范围。城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业居民，包括老年人、中小学生（含职业高中、中专、技校的学生，下同）、少年儿童以及其他城镇非从业人员等，原则上以家庭为单位，按照属地管理原则自愿参加户籍所在地的城镇居民基本医疗保险。高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。

中小学生随所在学校参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险。

（五）筹资水平。城镇居民基本医疗保险的筹资标准，在试点阶段，成年人原则上按照每人每年不低于200元，未成年人按照每人每年不低于80元的标准进行筹集；个别经济特别困难的县（市）也可按照成年人每人每年不低于150元，未成年人每人每年不低于70元的标准进行筹集。各设区市要根据当地经济发展水平、财政负担能力、成年人和未成年人的缴费能力和基本医疗消费需求，确定具体筹资标准。在城镇居民基本医疗保险制度实施过程中，随着经济发展、财政负担能力和城镇居民缴费能力的提高，各设区市人民政府可对本统筹区筹资标准作相应调整，报省人民政府批准后实施。

为鼓励城镇居民早参保和连续参保缴费，各设区市要积极探索建立缴费水平、缴费年限和待遇标准挂钩的激励机制。

（六）资金来源。建立家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制。对参保居民政府给予一定比例的补助，政府补助比例按照成年人不低于筹资标准的40%、未成年人不低于筹资标准的50%执行。在此基础上，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体家庭应缴纳的基本医疗保险费由政府再按成年人每人每年不低于90元、未成年人每人每年不低于30元给予资助；家庭缴费仍有困难的，由政府酌情帮助解决。政府补助资金的具体办法另行制定。

城镇居民基本医疗保险的政府补助资金，要纳入财政预算。各级政府要调整财政支出结构，加大对城镇居民基本医疗保险的资金投入，充分发挥政府补助资金的引导和激励作用。

各设区市可以探索城镇职工基本医疗保险的参保人员用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费。鼓励有条件的用人单位对职工符合供养条件的直系亲属的家庭缴费部分给予适当补助。单位补助资金和家庭缴费的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。

（七）基本医疗保险待遇。城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。各设区市要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平。

各设区市要从实际出发，确定城镇居民基本医疗保险的保障范围，重点保障城镇居民的住院医疗和规定病种的门诊大病医疗；有条件的设区市可以根据当地筹资水平、居民医疗消费需求和经办机构管理能力，逐步试行门诊医疗费用统筹或通过建立“家庭账户”方式解决参保居民的门诊医疗保障问题。

城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的住院医疗费用和规定病种的门诊大病医疗费用。成年人门诊大病的具体病种，各设区市可参照城镇职工基本医疗保险规定，并根据当地城镇居民基本医疗保险基金支付能力做相应调整。未成年人门诊大病病种，由省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、省财政厅共同制定，各设区市可根据当地城镇居民基本医疗保险基金支付能力具体确定。

城镇居民基本医疗保险基金设起付标准和最高支付限额，起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医疗保险基金不予支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，区分定点医疗机构等级确定医疗保险基金和个人分担比例，原则上应适当拉大不同等级定点医疗机构的个人分担比例。具体标准由各设区市确定。

城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体个人负担有困难的，由社会医疗救助基金帮助解决。

城镇居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用，各设区市可通过建立补充医疗保险、商业健康保险、社会医疗救助以及社会慈善捐助等方式解决。

三、医疗保险基金管理

（八）城镇居民基本医疗保险原则上与城镇职工基本医疗保险统筹层次相一致，以设区市为统筹单位，实行统一政策，基金实行统一筹集、使用和管理。在试点阶段，条件暂不具备的设区市也可先实行“统一政策，分级管理，总量平衡，适当调剂”的办法，但设区市的城区，应在全城区范围内实行统筹。

（九）城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，与城镇职工基本医疗保险基金分开核算，单独建账，专款专用。各设区市要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立基本医疗保险基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

通过补充医疗保险或商业健康保险办法解决城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上医疗费用所需缴费资金，可从城镇居民基本医疗保险基金中提取。

四、医疗保险医疗服务管理

（十）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围由各设区市参照城镇职工基本医疗保险有关规定，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和基金承受能力等因素作必要调整。少年儿童用药范围和儿科诊疗项目可适当扩大，具体由省劳动和社会保障厅会同有关部门制定供各设区市参照执行。要本着保障基本医疗的原则，严格规定高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查和高值医用耗材的准入和使用条件。

（十一）本着方便就医和便于管理的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的范围和数量。通过订立和履行定点服务协议，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店各自的权利和义务，规范对定点医疗机构和定点零售药店管理。要加强动态管理，及时发现并纠正定点机构的问题，对违法违规的定点机构，要取消定点资格。

定点医疗机构、定点零售药店要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度,改善医疗服务环境，做到因病施治、合理检查、合理用药。

（十二）大力发展社区卫生服务，将符合定点条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高医疗保险基金支付比例、建立社区首诊制和双向转诊的医疗服务管理制度、设立城镇居民健康档案等措施，积极引导参保居民有效利用社区卫生服务机构就医。加强大医院与社区卫生服务机构的联合与协作，培养适应社区卫生工作的人才，鼓励更多的全科医生到社区卫生服务机构工作，充分发挥中医药服务在医疗服务中的作用，改善医疗服务环境，不断提高医疗服务质量和水平，为参保人员提供质优、价廉、便捷、规范的医疗服务。

（十三）各设区市要根据城镇居民的医疗特点，改进和完善医疗保险费用结算办法，推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗保险医疗服务费用标准的办法。要建立科学合理安全的费用结算流程，简化结算程序，方便参保患者。要加强医疗费用支出管理，积极探索建立加强医疗服务管理的奖励机制。

五、医疗保险组织管理

（十四）城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。

要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。

（十五）城镇居民基本医疗保险工作由劳动和社会保障部门主管，具体业务由城镇职工医疗保险机构负责经办。要根据医疗保险事业发展的需要，加强医疗保险经办机构建设，建立与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制和经费保障机制。要加强人员的业务培训，提高政策水平和业务素质，提升管理服务水平，创新工作机制，以适应医疗保障制度建设和发展的需要，保证各项工作的正常开展。具体实施意见由省编办、省劳动和社会保障厅、省财政厅提出，报省政府批准后实施。

（十六）要整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，拓展、延伸城镇居民基本医疗保险管理服务职能，建立健全管理服务网络，提高服务居民的能力。充分发挥社区组织机构和学校的作用，做好城镇居民和学生基本医疗保险参保登记、缴费申报、信息变更、政策咨询、就医管理和宣传发动工作。

（十七）要加强医疗保险信息管理系统建设，在现有城镇职工基本医疗保险信息管理系统基础上，建设统一的城镇居民基本医疗保险信息管理系统，按照全省统一规划、统一标准、统一开发的原则，进一步开发、拓展、提升和完善信息管理系统的管理服务功能，联通社区管理服务网络，实现城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的资源信息整合与共享，实现数据信息的实时、准确交换，提高医疗保险管理水平。

六、深化相关改革

（十八）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施努力扩大覆盖面，将混合所有制、非公有制经济组织从业人员，城镇个体工商户及其雇工，以及城镇灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。大力推进在城镇务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点推进流动性大、就业不稳定的农民工参加大病医疗保险的扩面工作。继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题。鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。有条件的地区，在管理上可以充分利用现有的医疗保险管理资源，实现资源的有效整合。

（十九）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区探索实行参保居民分级医疗的办法。

七、加强试点工作的组织领导

（二十）推进城镇居民基本医疗保险试点工作，是一项复杂的系统工程。各级政府要从落实科学发展观、坚持以人为本、构建社会主义和谐社会、全面加快海峡西岸经济区建设的高度，充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要性和迫切性，切实加强领导，统一思想，精心组织，将推进城镇居民基本医疗保险试点工作列入重要工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。

在省政府领导下，省医疗保险制度改革工作领导小组负责组织协调和宏观指导试点工作，研究重大政策措施，及时协调解决城镇居民基本医疗保险试点工作中存在的问题，总结评估试点工作，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各部门要按照省医疗保险制度改革工作领导小组的工作分工，各司其职，密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

（二十一）建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，各级政府及相关部门要充分发挥新闻媒体和社区服务平台的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高城镇居民基本医疗保险的影响力，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大城镇居民和社会各方面的理解、支持和积极参与，形成促进参保的良好舆论氛围。

（二十二）各设区市人民政府要在精心研究、精心测算、多方论证基础上，按照本《实施意见》精神，本着从实际承受能力和能解决群众问题出发，制定本设区市城镇居民基本医疗保险试点实施方案报省政府批准后组织实施。

已经先行开展城镇居民基本医疗保险试点的厦门市，要按照本《实施意见》精神进一步总结经验，完善办法。福州、南平两市要在2007年9月底前完成实施方案和有关配套政策的制定工作，10月份起启动实施。

各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题，积极探索解决的办法，妥善处理改革、发展与稳定的关系。遇有重要情况及时向省医疗保险制度改革工作领导小组报告。