如何建立和完善保护被保险人利益的工作机制

导语：如何建立和完善保护被保险人利益的工作机制一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

保护被保险人（投保人）利益是保险监管的首要目标。定富主席在2008年全国保险工作会议上指出，必须始终把保护被保险人利益作为保险监管的根本出发点和落脚点，把被保险人利益是否得到有效保护作为检验保险经营和保险监管工作成效的重要标准。被保险人的利益能否得到切实保护，不仅直接关系着保险业当前的发展态势，而且会影响到保险业的兴衰成败。加快建立和完善保护被保险人利益的工作机制已成为保险业最为突出和急迫的问题之一，是新形势下促进行业又好又快发展的支点。

一、充分认识保护被保险人利益的重要性与必要性

（一）保护被保险人利益是服务民生思想在保险业的具体体现。党的十七大报告强调解决民生问题的重要意义，提出关注民生、重视民生、保障民生、改善民生，使全体人民“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”。保险经营具有广泛的社会性，千千万万被保险人的利益问题是人民群众在保险行业最关心、最直接、最现实的利益问题，也是保险行业最大的民生问题。切实保护广大被保险人利益，正是党和国家服务民生思想在保险业的具体体现。

（二）保护被保险人利益是保险业可持续发展的客观要求。保险市场以消费者的支持为根本，而消费者的信心主要取决于被保险人利益受到保护的程度。只有把实现好被保险人的利益作为发展的立足点，才能得到人民群众的认可和政府的支持。特别是在金融产品替代性越来越强，行业竞争日益激烈的情况下，保险业只有把发展建立在维护好被保险人利益基础上，才符合市场经济规律，才能够长久存在和发展。

（三）保护被保险人利益是保险经营的特点所决定的。保险经营成本未来性的特点，决定了保险机构在缺乏当前成本与利润压力的情况下，可能因谋取眼前利益而实施损害被保险人利益的短期行为。在保险机构内部，主要表现为少数机构业务和财务数据不真实，坐支保费、挪用保费、违规运用保险资金等问题；在保险市场中，主要表现为产品费率偏高、服务水平低下、夸大产品回报、隐瞒除外责任等销售误导现象和拖赔、惜赔、无理拒赔等理赔难现象突出。为避免和减少这些短期行为，保险业必须把保护被保险人利益放在极端重要的位置，在经营理念上从不重视诚信、追求短期利益，向注重为被保险人提供优质诚信的服务转变。

近年来，保险监管部门高度重视被保险人利益保护工作，加强法人治理结构监管，着力推进偿付能力和市场行为监管，通过出台重疾险疾病定义使用规范、推动人身保险条款通俗化等具体措施，防范和惩治销售误导，推动公司不断完善理赔服务，被保险人利益得到了一定程度的保护。但由于被保险人利益实现的滞后性和构成的复杂性，以及认识的局限性，被保险人利益保护的工作还不能完全到位，突出表现在社会反映强烈的销售误导和理赔难问题尚未得到很好解决。2007年保监会受理销售误导投诉770件，理赔难投诉1794件，分别占总有效投诉的13％和30%。因此，迫切需要建立和完善以解决销售误导和理赔难问题为重点的保护被保险人利益的整体工作机制。

二、合理界定被保险人利益的内涵

合理界定被保险人利益的具体内容，是建立和完善保护被保险人利益工作机制的前提。基于保险产品的特殊性，在保险消费中，被保险人享有比一般消费者更加全面和广泛的利益。具体而言，被保险人利益是以保险金请求权为核心，以知情权、公平交易权为补充，以受教育权、救济权为保障的完整的权利体系。

（一）保险金请求权。保险的基本功能是提供经济补偿，即保险事故发生后，被保险人能获得保险金赔偿，或者被保险人死亡、疾病、伤残或达到保险合同约定的年龄、期限时能获得保险金给付。因此，被保险人的保险金请求权应当得到充分尊重和最大满足，以确保其寿命、身体或财产风险能按照保险合同的约定有效转移给保险机构。保险机构应当以永续经营为目标，加强内部管理，确保偿付能力充足，从而让被保险人利益得以有效实现。

（二）知情权。保险产品是无形产品，投保人、被保险人难以直观了解，而且交易双方信息不对称明显，保险机构总体处于优势地位。因此，保险机构应当认真履行说明义务，特别是保障责任、交费方式等重要信息，确保投保人明明白白购买保险产品。

（三）公平交易权。保险产品以合同为载体，由保险机构单方制定，具有格式化、固定化的特点。投保人、被保险人由于缺乏谈判能力和选择机会，只能被动接受。因此，保险产品的价格应当与保险责任相适应，不得设定显失公平的条款。同时，应当保证投保人拥有充分选择的权利，能够以一定的成本选取最优的保障服务。

（四）受教育权。保险产品具有很强的技术性、专业性，被保险人只有掌握一定的保险知识，才能真正维护好自己的利益。因此，保险行业应当积极开展保险消费者教育活动，让广大投保人、被保险人掌握必要的保险知识。

（五）救济权。当利益遭受侵害时，任何被保险人都能得到有效救济和平等保护。被保险人可以对保险机构的产品和服务提出咨询和投诉，对相关部门的保护被保险人利益工作提出批评建议，乃至对损害自身利益的行为提起仲裁或诉讼,以捍卫自己的合法权益。

权利和义务是相辅相成、不可分割的。投保人、被保险人要充分享受上述权利，也必须履行相应的义务：一是投保时如实告知的义务；二是按时交纳保费的义务；三是防灾减损的义务；四是接受教育的义务。

三、关于完善保护被保险人利益工作机制的建议

（一）从推动保险机构改善管理和服务入手，保障被保险人的保险金请求权。首先，坚持把偿付能力监管作为保险监管的支柱之一，以充足的偿付能力确保保险机构能有效承担赔偿或给付保险金责任。要强化监管的执行力和约束力，严厉打击坐支保费等危及偿付能力的行为，确保保险机构业务数据真实、财务稳健。适时公布保险机构偿付能力的动态信息，方便被保险人选择适当的风险转移承担者，防范交易风险。对偿付能力存在风险的保险机构在机构设立、产品审批等方面采取必要的限制措施。

其次，进一步加强公司治理结构监管，通过良好的制度安排，合理界定公司所有者、管理层、员工、人和被保险人之间的关系，妥善解决他们之间、特别是经营管理人员与被保险人之间的利益冲突问题，促进相关利益主体互相合作、激励相容，从制度上防范销售误导、理赔难等经营风险，实现被保险人利益保护与保险机构持续发展的双赢局面。

再次，推动保险机构不断提高服务水平，从技术层面解决理赔难的问题。一是深化保险条款通俗化指导工作。保险机构制订的条款要内容通俗、表述准确，对专业术语作出明确解释，防止被保险人产生误解。二是引导行业自律组织建立统一的理赔服务标准。以适当、公平和透明的操作流程，为被保险人提供充足的信息和协助，切实防范骗保骗赔行为，确保赔付迅捷安全。同时，主动做好解释说明工作，避免被保险人产生理赔难的错觉。三是推动建立理赔纠纷快速处理机制。行业自律组织内成立专门机构，为事实清楚、情节简单，不涉及第三方利益，且未进入仲裁或诉讼程序的理赔纠纷，免费提供调解服务，并尽快形成只对保险机构有约束力的调处结果，以减少被保险人的诉累，降低其维权成本。

（二）从规范销售行为入手，保障被保险人的知情权。首先，引导保险机构抓住销售活动的风险点，加强对销售行为的控制，从源头上防范销售误导。一是加强对销售人员的培训，提高职业素质，树立以被保险人需求为导向的销售理念；二是在销售人员持证上岗和挂牌展业的基础上，进一步落实投保提示制度，提示保险产品的主要特点和销售行为基本规范，接受投保人、被保险人监督；三是加强客户回访，确保一年期以上产品100%回访到位。同时，以业务继续率、退保率等指标为核心，建立科学的业务品质评价和考核机制，通过合理的激励机制预防欺诈误导等短期行为。

其次，强化市场行为监管，提高误导失信成本。一是加大对销售误导行为的处罚力度。严格追究保险机构在销售人员误导方面的责任，促使保险机构自觉加强销售控制，降低销售风险。二是试行信息披露制度。定期将销售误导的查处情况向媒体公布，通过公众监督促进保险机构改善服务质量；三是实行行业退出制度。依托高管人员监管档案和违规人“黑名单”制度，对违规销售人员和负有直接责任的高管人员设置一定的行业禁入期限，营造良好的行业诚信氛围。

（三）从稳步推进费率改革入手，保障被保险人的公平交易权。偏高的保险费率，增加了被保险人的保障成本，不仅降低了保险产品的吸引力，导致保险机构为推销产品可能夸大回报进行误导，而且在客观上造成保险机构的依赖思想，缺乏市场意识和竞争意识，风险管理、核保理赔等专业服务能力培养滞后。为此，要探索建立市场化的费率形成机制，稳步审慎地将保险产品定价权交还给保险机构，通过市场竞争使被保险人能以更合理的价格获得保障，提升被保险人的满意度。同时，促使保险机构加快推进产品、经营和管理创新，更好地满足不同层次被保险人多样化、差异化的保障需求。通过营造公平竞争、优胜劣汰的市场秩序，使销售误导和理赔难无处容身。

（四）从开展消费者教育入手，保障被保险人的受教育权。以培育成熟理性的保险消费者为目标，深入开展保险消费者教育，引导投保人、被保险人提高自我保护意识，动员社会力量防范销售误导和理赔难。一是引导消费者树立正确的消费理念，明确保障是保险的本质属性，从转移风险的角度科学认识保险产品；二是引导消费者利用公开信息选择信用良好的保险公司和人为自己服务，认真阅读保险条款，如实填写投保单，掌握必要的理赔常识，提高对欺骗、误导行为的自我防范能力；三是引导消费者了解和履行合同义务，并保留相应的证据材料。在遭受销售误导、无理拒赔等违法违规行为侵犯时，勇于运用法律武器保护自己。

（五）从建立维权平台入手，保障被保险人的救济权。积极整合行业内外力量，为利益受损的被保险人提供有效救济。一是畅通咨询投诉渠道。监管部门要高度重视销售误导、理赔难等涉及被保险人利益的信访事项，提高信访办结效率，并采取有针对性的监管措施，切实维护被保险人利益。同时，引导保险机构和行业自律组织建立公正处理被保险人咨询投诉的工作机制。二是提倡运用调解的方法解决保险纠纷。鼓励行业自律组织、消费者保护组织参与保险纠纷的调解处理，降低保险纠纷对行业的负面影响和被保险人的维权成本。三是建立与仲裁、司法机关的协作机制。加强与仲裁委员会、人民法院的沟通，争取他们的理解和支持，形成保护被保险人利益的合力