促进和谐社会构建

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当前，“看病贵”问题已经成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题，要努力解决好这一问题充分体现“以人为本”执政理念，努力构建社会主义和谐社会是一项长期而艰巨的任务。为此，笔者就“看病贵”问题的现状、原因和解决办法与大家进行深一步探讨。

一、现状和原因分析

“看病贵”，首先是疾病所带来的经济负担病人不能承受，是严重的疾病风险给病人带来的不确定性、不安和焦虑的反映；其次，患者对医疗服务的“效用判断”很低，认为所付出的医疗费用与所享受的医疗服务不相当。但是，患者又没有更多的选择，所以，抱怨“看病贵”。我认为造成这一难堪局面的主要有体制、机制和管理等方面的原因，其中根本性原因是体制、机制问题：

（一）体制不健全

首先，卫生体制改革方向不明朗。政府从上世纪八十年代开始解决医疗卫生方面的问题，到九十年代以后将医疗卫生事业逐渐推向市场，进行了一系列的改革，但仍然不能让老百姓满意。体现在医疗服务体制上，一方面是医疗服务机构的所有制结构逐步从单一公有制变为多种所有制并存；另一方面，医疗服务机构的组织运行方式和行为目标也发生了全面变革。除私立机构外，公立医疗服务机构也都全面借鉴了以“放权”和“强化利益刺激”为核心的企业运行和管理方式，机构目标也从过去单纯追求公益目标转向全面追求经济目标。此外，对医疗服务各个层面的进入和退出限制全面弱化，价格越来越多地取决于市场供求关系，不同医疗服务机构之间的关系走向全面竞争。这样的体制明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高；医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善.但不可否认的是，上述医疗卫生体制的变革也带来了非常大的问题。其中最直观的是，技术水平的迅速增长加上医疗服务机构以及相关的药品生产和流通企业全面追求经济利益，部分公立医疗机构出现市场化倾向。医疗服务费用全面攀升，直接导致了“看病贵”问题的出现。

其次，医疗保障体制不健全。尽管我国的城镇职工基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度取得了重大发展，但对于一个拥有13亿人口的发展中国家来说，要建立全民医疗保险制度仍然任重而道远。与计划经济时代的公费医疗制度相比，目前的城镇医疗保险制度在城镇人口的实际覆盖比例更低，也就是说更多的城镇人口比以前更容易感受费用负担。就我市目前的医保政策来看，参保人员住院自付比例一般为40-50%，报销费用比例低使参保者也免不了对高额费用风险产生担忧。我市做为工业城市，下岗职工、失业人员、低保人员较多，这部分人群他们大多没有医疗保障。虽然在全市农村人口中推行了新农合，但筹资力度小，保障能力不够。患病群众承受着生理、心理和经济三重负担，对医疗费用上涨的心理承受能力减弱，导致社会对“看病贵”反映激烈。

再次，医务劳动价值体现不合理。在原来的体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，医院不得收取劳务费，而不收劳务费的部分则体现政府对患者的福利。但是改革开放以后，国家对医院的投入越来越少，特别是八十年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支，没有医务人员的劳务收费标准或者非常低的状况就显得荒唐了。医院逐步被推向市场.但是配套的机制没有建立和完善，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。而长期以来，医疗服务实行低于成本的政府定价政策,医院要维持运行，就趋向于“以药养医”，让病人多住院，多接受高新设备检查，开展新特项目，这种激励机制导致过度用药、过度服务、过度检查，造成卫生资源的巨大浪费。

（二）机制不合理

首先，政府投入总量不足。据全国卫生第三次调查结果显示，我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，其中还有不少资源水平不高，群众不能享受到优质的医疗卫生服务。政府投入不足，在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。目前大医院平均只有10%的经费来自国家，90%靠自己“各显神通”去挣，院长们不得不采用多种手段，促使医生多看病，用多种责任制来激励医生。没有公共投入，公共产品自然成为无米之炊，政府负担是明显减轻了，但医院收费却大量增加了，必然加重群众的负担。

其次，医药和医用器材流通领域秩序混乱。原因之一是由国家物价部门核价的药品只占到我国药品总量的10%，其他均由市场定价。一些企业违规操作，导致市场确定的药品零售价往往高出成本价数倍。原因之二是替代药品泛滥。按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药。但一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，替代降价药品，从而获得较高的价格。最近重庆市食药监局重点整顿“一药多名”和实行“选药权”，就是针对这一问题采取的相应措施。原因之三是药品招投标机制不完善。在目前的这种招投标机制下，不仅增加了流通环节，而且加大了成本费用，“促销”所产生的费用也随之加到了药品中，药价节节攀升，背离了招投标制度设计者的初衷。原因之四是医药代表这个特殊人群素质参差不齐，政策对流通领域的价格空间又使他们无孔不入，违规操作、商业贿赂行为导致药品价格虚高。原因之五是医院与药店、私人诊所购货渠道不同导致两者药品定价差异。同样的药品，医院必须开具发票才能做帐，并承担相应的税收。药店和私人诊所却可以在任一药品销售点购药，且可以不承担相应税收。客观上造成了医院的药品价格高于药店。原因之二是现行医院的药价加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方。允许医疗机构销售药品时加成15-20%原本是国家作为一种对医院的政策性补偿。但在市场经济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。

（三）行业管理不足

卫生部门要加强对医院的管理。社会上流行的拜金主义一定程度上腐蚀了医务人员，少数人员因长期工资、福利较低，受利益观影响，致使宗旨意识、职业道德和“以病人为中心”服务理念弱化，出现了开大处方、作大检查等倾向，加上医药销售企业的违纪和商业贿赂行为屡禁不止，使部分医务工作者产生逐利倾向，间接导致“看病贵”问题，损害了群众的利益和卫生的形象。

二、解决问题的思路

（一）将保障国民健康放在首位，加大卫生经费投入

健康是人类的基本要求，是生产力的基本构成因素，健康的劳动力是全面实现小康，构建和谐社会的标志。政府应该充分重视卫生事业，把医疗卫生的改革和发展放到整个社会经济改革和发展的极其重要的位置，医疗卫生指标应该成为我国评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。在加大卫生经费投入的同时，应该通过立法的形式，明确各级政府的职能职责，落实有关经费补助政策。

在当前国民经济发展水平上，必须为人民群众提供最基本的医疗卫生保障，加大对公共卫生事业和基础卫生的投入；承担医院医务人员基本工资和基础设施、设备的全部经费；调整投资结构，重点扶持基本医疗、医疗救助和疾病预防控制等建设项目；改革投融资体制，形成政府投入、社会支持多渠道投资局面；正确引导公立及民营医院的健康发展，积极增加卫生资源的总量。要建立一个良好的体系机制和政策，增加农村卫生和社区卫生投入。

（二）深化医疗体制改革，促进卫生事业的健康发展

首先，充分体现公平性，强化“人人获得初级卫生保健”的目标。一是要确保所有人的基本健康，二是要突出公共卫生服务和基本医疗服务。这是未来的改革必须坚持的方向和原则。

其次，在医疗服务体系建设方面，必须全面强化社区卫生服务。探索政府“花钱买服务”等资金投入、补偿方式，指导开展“社区卫生服务机构首诊制”，加快建立分级医疗和双向转诊制度。通过医疗保险制度在报销上的政策引导，分流大医院患者，使他们享受到“低价不低质”的社区卫生服务。

再次，应同步推进保障体制建设，构建全覆盖的基本医疗保障制度。社区卫生服务建设应与保障体制建设同步推进，建立覆盖全民的基本医疗保障制度。建议，把社区卫生服务体系作为服务提供主体，通过政府直接财政投入，结合财力和需求等多方面因素，确定包括基本检查手段和基本药物在内的基本服务包，通过补贴供方方式，免费向居民提供公共卫生服务并大比例补贴基本医疗服务(患者少量付费以限制浪费问题)。这一保障体制应当是城乡一体化的，覆盖全民的。在这一制度之上，现有的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度可以继续保留并通过进一步改革予以完善，以满足更多人的更高医疗需求。

（三）多管齐下严格控制药品价格

一是随着消费价格指数随行就市逐年调整医院收费标准，提高劳务收费和技术服务费用，逐步降低药品收入的比重，改变医院对“以药养医”的依赖性。二是建议进入医院的药品和医用器材全部由政府统一定价，避免市场无序竞争。三是要规范和改进集中招标制度，逐渐通过大力发展电子商务，建立药品网络招标采购的方式替代目前的招投标机制，缩短流通环节，降低成本。四是体现公平，药监局、税务部门应加大对药店的管理和规范，缩小医院与药店的价格差距。五是实行医药代表准入制，坚决打击医疗单位与药商之间的药品销售提成、擅自提价等不道德行为和违规采购等违纪行为，努力遏制腐败现象发生。六是强化医院内部监督机制，定期对医生的处方行为进行监督和评价，针对特殊疾病制定相对统一的用药规范。七是探索按病种而不是按照实际的资源消耗付费的方式，控制相关费用。

（四）强化医院管理，纠正不正之风

明确发展方向，坚持以为人民健康服务为办院宗旨；加强医患沟通，构建和谐的医患关系；建立健全管理制度，严格收费管理，降低医药费用；建立信息公开公示制度，拓宽社会监督渠道；加强医德医风建设，纠正行业不正之风。同时，在全市医疗卫生系统广泛深入开展“弘扬白求恩精神，做白求恩式医务工作者”的宣传教育活动，教育广大医疗卫生工作者努力做到“以病人为中心”，“视病人如亲人”，“想患者之所想，急患者之所急”，努力为病人解除痛苦，减轻负担。

按照国家对纠正药品购销和医疗服务中不正之风的要求，我市要继续在卫生系统和广大医疗卫生工作者中开展以卫生部“八不准”为重点的行业作风建设，坚决抵制商业贿赂行为。建立教育、制度、监督三者并重、惩防并举的纠风工作长效机制，健全法制，严格监督，重点探索从源头上有效遏制不正之风的途径和方法。

综上所述，破解“看病贵”难题，是一项社会系统工程，各级政府、相关职能部门、医疗机构、社保机构、群众各方都应参与。我国的医疗卫生改革不能再停留在卫生系统，头疼治头，脚疼治脚，必须把医疗卫生的改革和发展纳入整个社会经济改革和发展的规划中，才能保证医疗卫生改革的真正落实，才能解决“看病贵”问题。