完善医疗险制度通知

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各县、市、区人民政府，管理区，经济开发区，市政府各部门，各大中型企、事业单位：

为深入推进医药卫生体制改革，健全多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］163号）、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》（政办发［］162号）和《中共市委市人民政府关于印发市深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（发［］14号）精神，现就进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题通知如下：

一、完善参保缴费办法，进一步扩大基本医疗保险覆盖面

市行政区域内，所有用人单位及其职工（含退休人员）都要按照属地管理原则参加基本医疗保险；城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。

（一）基本医疗保险参保缴费设立4个档次：

第一和第二档，以本市上年度城镇居民人均可支配收入为基数，分别按1%和2%的比例缴费（含政府补助）。城乡居民可根据自身经济状况选择第一或第二档参保缴费。学生、儿童按第一档参保缴费。按第一、二档参保缴费的，由各级人民政府根据参保人员的类别分别按城镇居民基本医疗保险补助标准给予补助。

第三档，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例缴费。就业年龄段的城乡居民按第三档参保缴费，也可自愿选择第一或第二档参保缴费。

第四档，以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例缴费。用人单位及职工统一按第四档参保缴费，其中用人单位缴8%，职工个人缴2%。长期停产、停业没有缴费能力的困难企业，经确认后，可按第三档参保缴费。

（二）按第三、四档参保缴费的，达到法定退休年龄且连续缴费年限满30年的（含按照政办发［2000］46号文件规定已足额缴纳医疗保险费的退休人员），不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇。

建立基本医疗保险制度当年参加基本医疗保险并连续缴费的，或建立基本医疗保险制度以后参加基本医疗保险并且从建立基本医疗保险制度当年开始补缴且连续缴费的，建立基本医疗保险制度以前的连续工龄，可视同连续缴费年限。

参保人员中断缴费停保的，续保时应按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费。未补缴的，其中断前的缴费年限不计算为连续缴费年限。

参保人员因就业地变动，基本医疗保险关系可随之转移，符合规定的参保年限连续计算。

二、完善待遇支付办法，进一步提高基本医疗保险待遇

（一）首次参加基本医疗保险的，从缴费的次月起满6个月后享受基本医疗保险住院医疗待遇。

用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从未缴费的次月起视为停保，停保期间不享受基本医疗保险待遇。停保超过6个月的，从补缴的次月起6个月后享受基本医疗保险住院医疗待遇。

（二）参保人员发生的医疗费用，按照基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施及支付标准的规定，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

1、门诊医疗待遇。第四档参保缴费的人员，按其用人单位和个人缴纳基本医疗保险费总额的40%配置门诊个人账户；符合不再缴费，终身享受医疗保险待遇的人员，按本人养老金的4%配置门诊个人账户。

人力资源和社会保障部门要积极探索取消门诊个人账户，实行门诊统筹的办法。

2、住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用(含紧急抢救)，超过起付标准以上的，由统筹基金按比例支付。住院起付标准原则上控制在本市上年度在岗职工年平均工资的10%左右。人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构等级不同，确定不同的起付标准，合理引导参保人员到基层医疗机构就医。

（1）按第一档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付60%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付50%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付50%，1万元以上的支付40%；

统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元，连续缴费2年以上的为10万元。

（2）按第二档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付70%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付60%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付60%，1万元以上的支付50%；

统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元，连续缴费2年以上的为15万元。

学生儿童的相关待遇，按照第二档参保缴费的规定执行。

（3）按第三、四档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付：

甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%；

乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付80%；

特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准，1万元以内的支付80%，1万元以上的支付70%，3万元以上的支付60%。

（4）按第一、二、三、四档参保缴费的，在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例分别提高5%。

（三）因本地医疗机构技术和设备的原因，不能确诊和诊治的疾病，而上级医疗机构有此技术和设备的，可由定点医疗机构提出转诊意见，医疗保险经办机构办理相关手续后，转上级医疗机构诊治。转上级医疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用（含异地急诊），先由个人自付10%，再由统筹基金按相应规定支付。

转下级医疗机构、异地居住的住院医疗费用，参照本市相应规定支付。

（四）按第三、四档参保缴费的，按市城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作领导小组《关于调整〈市城镇职工大额医疗费用补助办法〉的通知》（医卫改［］1号）规定，同步参加大额医疗费用补助，足额缴纳大额医疗补助费。大额医疗费用补助资金与基本医疗保险统筹基金合并运行，参保人员住院医疗费用报销不设封顶线，设立个人负担封顶线。参保人员个人负担封顶办法由人力资源和社会保障行政部门提出意见，报市人民政府批准后施行。

三、用人单位未按规定参加基本医疗保险，或未及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员因患病发生的医疗费用，由该单位按基本医疗保险政策的相关规定支付。

四、本通知未涉及的内容，按国家、省、市基本医疗保险政策相关规定执行。

五、本通知由人力资源和社会保障部门负责解释。

六、本通知自2012年月1日起试行，各县、市、区遵照执行。