卫生局病历书写质量评比情况通报

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各镇（街办）卫生院、市直医疗机构、枝江石化医院：

为防范医疗风险，提高全市医疗机构医疗服务质量，我局于2012年9月初对全市13家医疗机构住院归档病历开展抽样评比，临时随机抽取每家医疗机构病历5份，共计65份，局医政股组织市直部分医疗专家对抽检病历按照《省医疗机构病历质量评价标准》进行评比，现将评比情况通报如下：

一、主要成绩

全市13家医疗机构均能按照《省医疗机构病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《省年医院管理年活动方案》、《省创建平安医院活动方案》、《省医疗质量万里行活动方案》等相关规定规范病历质量管理，绝大多数医生均能认真、及时、规范、真实书写病历，认真执行和落实三级医师查房制度，疑难、危重病例会诊讨论制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、知情同意制度（术前讨论和手术谈话制度、麻醉谈话签字和访视制度)、死亡病例讨论制度、临床用血审核制度等医疗核心制度。

65份病历中，甲级病历29份，甲级病历率为44.6%，乙级病历24份，占36.9%，合格病历率为81.5%，丙级病历12份，占l8.5%。市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、石化医院在各项医疗风险防范制度落实，病历质量规范完善上做得扎实突出，给全市医疗机构作出了表率，评比结果甲级病历均在60%以上；乡镇卫生院中安福寺中心卫生院、七星台卫生院、仙女卫生院、顾家店卫生院病历质量靠前，甲级病历均在40%以上；百里洲镇中心卫生院病历格式较完善规范，手术安全核查制度落实方面做得细致。在甲级病历中，市中医院梅翠娥、周慧英医生，市妇保院杨孝梅、邓培香、陈丹医生，石化医院张左勇医生，市人民医院李霖医生，顾家店卫生院盛伟、王雪莹医生，仙女卫生院覃丽娥医生，问安卫生院王维医生，百里洲镇中心卫生院王江明医生病历书写规范整齐，评比成绩优秀，值得广大医务人员学习。

二、存在的问题

通过此次评比，也暴露了病历质量中存在不少的问题，丙级病历率达18.5%，值得各医疗机构深思。问题主要表现为：

1、病案首页缺项。

2、出院记录过于简单。对治疗经过、理化检查变化、疾病转归、出院时情况、出院医嘱及健康教育不作细致说明。

3、一般项目中缺项较多，不写明联系电话和工作单位或住址，不写明病历陈述者与患者关系。

4、主诉描写不规范。比如“左侧腰痛一天”，对疼痛性质不作描写。

5、现病史描述简单。对疾病发生、发病原因诱因、发展经过、入院前用药情况不做仔细描写；病人饮食、睡眠、二便和有鉴别意义的阴性体征不作描述。

6、既往史、个人史、家族史描述简单或不当。如“有肝病史”，对肝病原因、分类、时间、病程均不作描述；“月经史：男性”，纯属画蛇添足；“母亲病逝”，对死亡病因不作交代。

7、陈述者签名不完善或不规范。有的医院病历中缺少这一项，有的签名字，不注明“以上病史属实”字样内容，有的不签写时间。

8、病历文书版式不统一规范。少数乡镇卫生院格式未按《省病历书写规范》中的规范版式印刷，个别医疗机构专科病历对专科以外系统的体格检查相当简化，比如妇产科专科病历心、肺、肝、胆、脾的体检内容印制相当简单，这是漏诊其他基础疾病的重大疏漏。

9、辅助检查缺项不完善，不规范。大多数医院血尿粪三大常规中缺大便常规；与疾病相关该做的检查不做，比如有的诊断为“泌尿系结石”缺小便常规，某市直医疗机构病历号为733的骨科手术病例不查出凝血时间；为数不少的手术病人没有做手术前五项(梅毒，艾滋，甲乙丙肝炎抗体)检查；治疗用药前后辅助检查不做复查对比；个别医院存在检查牵强、重复的现象。

10、病史小结不完整。

11、病名诊断不规范，诊断依据缺项或不充分，很多病历中无鉴别诊断，或鉴别诊断流于形式无实际内容。

12、为数不少的医生签名不能辨认，没有上级医师冠签名。签名或潦草或简化或连体，个别乡镇卫生院的医生签名连姓氏都不能辨认。

13、病程记录三级医生查房制体现不完善或不规范。上级医师查房标题栏中不写上级医师的姓名、职称，上级医生查房流于形式，无鉴别诊断意见、指导性治疗意见和预后转归意见等实际内容；有的住院时间较长而上级医生查房次数不够，无日常查房记录；有的医院手术是会诊医师做的，但病程记录中没有该医生的意见记录或上级医师指导记录；有的上级医生查房记录中无上级医生签名。

14、病程记录中对疾病变化分析不细致，对治疗用药前后辅助检查结果不做对比分析，使用毒副作用大的药物后不做相关脏器辅检和分析。

15、抗生素及其联合应用管理不严。有的病历中抗生素联用不写明理由，也无上级医生把关签名，换用抗生素也不说明原因，抗生素适应症掌握不严，预防用药有使用三代头孢的，使用时间过长。住院病历号为679的某卫生院医生抗生素联用无上级医生签名，无联用指征，使用时间长达42天之久。

16、少数病程记录不完整，记录间隔时间过长。上面提及的679号病历出院时间是7月8日，病程记录只记到6月21日，有17天未记病程记录；病历号为7231的某卫生院医生只写了首次病程记录和院长查房记录，日常病程记录一次没写，7天未写病程记录。

17、有的手术病人知情同意书只签名，缺具体告知风险内容；某市直医院病历号为的知情同意书中，风险告知内容没有条理性，字迹潦草连写，模糊无法辨认，根本起不到知情谈话预防风险的作用。

18、大多数外科丙级病历是因为没有术前小结，主要集中在部分乡镇卫生院。有的病历中无麻醉访视记录，有的麻醉同意书无麻醉医师签名。不少医院外科手术病人未签署授权委托书。

19、医嘱单格式和医嘱书写不规范。有的乡镇卫生院临时医嘱单是黑色线条和黑色文字，和长期医嘱不易鉴别，也不符合《省病历书写基本规范》的要求，应该改为红色。有的医嘱中、拉丁文混用，中拼混用；有的自创不规范、简写医嘱或药名，如“头舒”、“头塞”、“走小壶”等。一组液体医嘱还使用划一大斜杠的不规范做法，注射方法，滴速，每日几次等注写不全。有的随意涂改医嘱。

20、很多医疗机构血便检查粘贴在同一粘贴单上，甚至与物理检查同贴一张粘贴单上，混乱不清，不分先后次序，粘贴也不整齐。

2l、病历书写字迹不工整，潦草连写不能辨认，相当普遍，少数医生乱涂乱划，页面不整洁，不规范修改，随心所欲；病历文字描述使用日常用语而非规范术语等等。少数病历书写用笔不规范，应按要求一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。

通过这次评比说明我们病历质量还有很多需要整改和提高的地方，也暴露了少数医疗机构在医疗质量上的薄弱环节。希望各医疗机构领导高度重视病历质量存在的问题，按照通报情况，对照《省医疗机构病历评价标准》迅速落实整改，进一步规范病历文书版式，制定具体整改方案和奖惩措施，提高病历质量，增强服务内涵，规范检查治疗，降低医疗风险，为全市人民提供更优质的医疗服务。