新农合医疗重点工作通知

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各县（市、区），市直属各单位：

为贯彻落实医改有关新型农村合作医疗（以下简称新农合）的工作要求，根据省人民政府办公厅《关于印发省医药卫生体制五项重点改革年度主要工作安排的通知》和省人民政府与市人民政府签订的《医药卫生体制五项重点改革年度主要工作任务责任书》精神，经市政府同意，现就做好我市年新农合重点工作通知如下：

一、提高筹资水平，落实财政补助资金

根据省的要求，年，各级财政对经济欠发达地区新农合的补助标准由每人每年120元提高到200元，其中，中央财政补助14元，省级财政补助130元、市县级财政补助56元。市政府决定从年起，参加新农合的人员市财政补助标准提高到每人每年12.33元，县（市、区）财政补助标准提高到每人每年43.67元。各地、各有关部门要高度重视落实新农合财政补助资金工作，及时追加预算，迅速筹集资金，严格按照省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于新型农村合作医疗财政补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2010〕113号）要求，在每年7月底前，地方各级财政部门当年安排的补助资金要足额到位并拨付到新农合基金财政专户。结算时如因资金未按规定时间足额到位，中央和省财政将相应扣减补助资金，扣减部分由未按规定时间足额到位的同级财政予以补足，以保证新农合基金的完整性。

二、提高门诊统筹基金，完善补偿办法

年起，新农合门诊统筹基金提高到每人每年40元。门诊统筹补偿包括门诊补偿和全户门诊补偿限额用完后在镇卫生院看门诊一般诊疗费补偿两部分。

（一）门诊补偿办法。参合群众凭《合作医疗证》在镇卫生院和户籍所在地的村卫生站看门诊产生的符合新农合药品目录和诊疗目录补偿范围的医疗费用可以获得补偿，不设起付线，不设补偿比例，全户补偿限额可合并使用，全户补偿限额和每次补偿限额均为：户参合人数×20元，全户补偿限额用完即止。

（二）一般诊疗费补偿办法。全户门诊补偿限额用完后，参合群众在镇卫生院看门诊，每次就诊可以获得一般诊疗费补偿7元。

同时，取消在县（市、区）内定点医疗机构看门诊免普通门诊挂号费的规定。

三、提高住院补偿比例

从年7月1日起，重新划分新农合定点医疗机构级别，设本市镇级、本市县级、本市市级和本市外四个级别，省级医院划归本市外医疗机构。各级医疗机构新农合住院补偿比例分别为：本市镇级75%、本市县级65%、本市市级60%、本市外50%。各级医疗机构新农合住院补偿起付线分别为：本市镇级100元，本市县级300元，本市市级和本市外600元。

四、将肾衰竭病的血液透析、结石病的碎石、癌症病的化疗的门诊治疗费用纳入新农合大病住院补偿范围

按同级医院住院费用补偿办法办理，当年多次治疗费用可累积在一起办理补偿，每次办理补偿均扣减一次起付线。

五、实施新农合住院定额付费支付方式改革

（一）新农合住院定额付费标准。从年起，全市所有新农合定点医疗机构，凡具备开展新农合住院即时补偿条件的，全部实行节约有奖、超支不补的住院定额付费支付方式改革。新农合住院定额付费标准按照市府办《关于调整新型农村合作医疗住院限额付费标准的通知》（云府办〔〕37号）的限额付费标准执行。

（二）奖罚考核数据引用。以各医疗机构全年全体新农合疾病住院（不含分娩，下同）病例总数、医疗总费用为依据，计算每人次平均住院费用和实际补偿比例。每季度按各医疗机构即时补偿数据初步核算，年度按从《省新型农村合作医疗信息管理系统》下载的数据结算，由市、县两级新农合主管部门与新农合定点医疗机构结算。

（三）奖励办法。如果该医疗机构全年全体新农合疾病住院病例次均费用在定额付费标准以内的，各县（市、区）全额拨付新农合住院补偿垫付资金给该医疗机构。同时，次均住院费用与定额标准的差额，按该医疗机构全年新农合疾病住院人数、疾病住院实际补偿比例计算，奖励给医疗机构。计算公式为：新农合基金奖励医疗机构金额=（每人次定额付费标准－每人次平均住院费用）×疾病住院总人次×疾病住院实际补偿比例。奖励资金从各县（市、区）新农合基金中支付。

（四）处罚办法。如果该医疗机构全年全体新农合疾病住院病例次均费用超出定额付费标准的，则超出部分应由新农合基金支付的由医院承担，新农合基金不予支付。计算公式为：新农合基金不予支付金额=（每人次平均住院费用－每人次定额付费标准）×疾病住院总人次×疾病住院实际补偿比例。处罚资金划归各县（市、区）新农合基金。

（五）加强监管，确保改革顺利进行。为确保新农合定额付费支付方式改革顺利进行，卫生行政部门必须按照《市新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法（试行）》和上级文件、相关法律法规要求，加强定点医疗机构监管，严禁出现以下违规行为：附加条件降低政策补偿比例；挂床住院、门诊患者转作住院、虚假住院；分解住院，患者疾病未治愈，为了降低每人次平均住院费用而动员患者出院，接着再入院治疗；拒收病人，把本医院可治能治的病人往上、往外送；滥检查、滥用药、大处方；不合理收费。违反上述规定的，由县级以上卫生行政部门予以书面告诫，督促整改，情节严重的予以通报批评，违反法律法规的，移送相关部门处理。