未成年人医保暂行通告

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各乡、镇人民、街道办事处，开发区、县直各部门：

结合当前未成年人医疗保险的运行情况，根据《县未成年人医疗保险试行办法》政发［］号）关于调整年度县城镇居民医疗保险试行办法有关政策的通知》政发［］号）等文件精神。现就调整未成年人医疗保险有关政策通知如下：

一、未成年人医疗保险住院支付标准。参保人员每次住院就医治疗，医保基金支付设置起付标准，每个医保年度设置最高支付限额，支付范围内的医疗费用由基金与个人共同负担。

（一）参保人员在定点医疗机构住院就医，起付标准为：乡镇级定点医疗机构300元，县级定点医疗机构400元，其他定点医疗机构500元。同一年度内（以出院日期为准）二次以上（含二次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低50%。

（二）参保人员因疾病或意外伤害住院按以下标准进行支付。

乡镇级定点医疗机构报销比例为可报医药费用的80%县级定点医疗机构报销比例为可报医药费用的70%县外市内定点医疗机构报销比例为可报医药费用的60%市外二级或二级以上的公立医疗机构报销比例为可报医药费用的50%年度支付范围内费用支付限额15万元。

（三）以及填写有关表格向经办机构提出申请，凡患规定特殊病种的参保人员需门诊治疗的可持二级或二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明。经办机构备案后，其特殊病种门诊医药费用可以列入基金报销范围。

特殊病种的参保人员，其特殊病种规定范围内的门诊医药费用（不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用）按住院报销标准进行报销。

二、未成年人医疗保险门诊支付标准。参保人员因疾病或意外伤害发生的门诊医疗费用分别按以下标准支付。

（一）参保人因疾病产生支付范围内的门诊医疗费用按照现行《市县新型农村合作医疗管理办法》规定执行。

（二）普通门诊报销比例为25%，其中307种国家基本药物和150种省增补非基本药物报销比例30%，中药饮片报销比例为35%。全年普通门诊累计最高报销限额为500元。

（三）参保人员因意外伤害发生支付范围内的门诊医疗费用每次扣除100元免赔额后按照80%报销，全年累计最高支付限额1万元。

三、未成年参保人身故及残疾保障按原政发［］号文件规定标准执行。

四、本通知自年月日起执行，与本通知不一致的有关政策，按照本通知规定办法执行。本通知未及事项按照《县未成年人医疗保险试行办法》（政发［］号）和现行的《市县城镇居民医疗保险试行办法》、《市县新型农村合作医疗管理办法》等有关政策执行。

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