乡镇的医疗保险整治通知

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各乡（镇）人民政府，街道办事处，市政府各部门：

为完善城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保障制度，根据我市基金运行情况和基金承受能力，逐步提高广大参保人员的医疗保障水平，保障参保人员合理的基本医疗需求，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，结合本市实际，现将有关医疗保险政策调整如下：

一、提高待遇标准，增加待遇项目

1.建立企业在职参保人员基本医疗保险门诊补贴。

参加城镇职工基本医疗保险且尚未由市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）建立个人账户的企业在职参保人员（包括灵活就业参保人员、退休前的双缴人员，下同），实行门诊补贴。补贴额度为每人每月20元，在按月缴费到账后由市社保局划入参保人员的医保卡。欠缴医疗保险费时不予补贴，待补缴到帐后再予以补划门诊补贴。

建立企业在职参保人员基本医疗保险门诊补贴后，基本医疗保险缴费费率不变，门诊补贴所需资金在基本医疗保险统筹基金中列支。门诊补贴的使用和管理按照城镇职工基本医疗保险个人账户的规定管理。

各企业单位按规定建立的个人帐户的使用与管理仍按原办法由各企业负责。

2.调整住院就医起付标准。

参保人员住院就医，降低医疗保险统筹基金起付标准。具体为：一级及以下医疗机构由*元调整为*元，二级及相应医疗机构由*元调整为*元，三级及相应医疗机构由*元调整为1000元。

3.完善特殊病种门诊办法。

（1）增加特殊病种门诊种类。特殊病种门诊种类除原定的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析、组织器官移植后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症、血友病七类外，再增加四类特殊病种门诊种类：①脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；②脑血管意外恢复期，脑瘫（限于未成年人）；③高血压三期（有心、脑、肾并发症之一者）；④糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。

（2）在一个医保年度内，参保人员如先后发生住院、特殊病种门诊或家庭病床等三种情形的，按不重复原则只设立一个首次起付标准。特殊病种门诊、家庭病床从第二次起不设起付标准，发生的医疗费用与住院医疗费用合并累加，分段计算。首次起付标准设立后再住院的，住院起付标准的设立按原规定执行。

（3）将特殊病种门诊规定治疗范围的中草药和规定的检查项目列入统筹基金支付范围。

特殊病种门诊医疗管理办法由市劳动保障行政部门制定。

4.降低转外就医自理比例。

确因病情需要，经市社保局核准转向市外当地医疗保险定点医疗机构住院治疗，其符合我市基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，转外个人自理比例调整为：省内特约医院3%，省内其他医院10%，省外其他医院15%。

5.放宽部分慢性疾病出院带药量。

肝炎、肺结核、肾病、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病等八种病种住院患者，治疗上述疾病的药物出院带药量可掌握在30日量以内。

二、调整公务员医疗补助标准

1.国家公务员医疗补助费的筹资标准调整为：从去年年一月一日起，按上年度本单位在职职工月缴费基数与退休人员月缴费基数之和的3%的比例，由单位按月缴纳。退休人员月缴费基数为本单位退休人数与上年度全市在岗职工月平均工资之积。

2.基本医疗保险统筹基金起付标准以上的住院医疗费用和特殊病种门诊、家庭病床医疗费用按比例个人自付部分，由公务员医疗补助经费给予补助。具体补助标准调整为：在职职工不满45周岁的补助70%；45周岁以上的补助80%；退休人员补助90%。

3.调整公务员医疗补助个人账户补充标准：在职职工不满45周岁的为本人缴费基数的1.5%；45周岁以上的为本人缴费基数的2%；退休人员为上一年度全市在岗职工月平均工资的5%。

三、完善医疗保险有关管理制度

1.在一个医保年度内，符合规定范围的住院（包括特殊病种门诊、家庭病床，下同）医疗费用累计最高支付限额为10万元，其各档分段金额为：统筹基金第一段为起付标准以上至3.5万元（含）；统筹基金第二段为3.5万元以上至7万元（含）；统筹基金第三段为7万元以上至10万元（含）。其各段统筹基金与参保人员个人分担比例按市政府第6号令和嵊政81号文件规定执行。

城镇职工基本医疗保险参保人员的住院医疗费用超过最高支付限额以上的部分，从重大疾病医疗救助金中支付，其各档分段金额为：大病救助第一段为10万元以上至15万元（含）；大病救助第二段为15万元以上至20万元（含）；大病救助第三段为20万元以上至30万元（含）；大病救助第四段为30万元以上。其各档救助比例分别依次为80%、90%、70%、50%。

2.参保人员在本市定点医疗机构、定点药店就医、购药，必须同时持有《医疗保险手册》和《医疗保险卡》，由医生或药师在《医疗保险手册》中详细记载病情、检查、治疗、用药等情况，并使用《医疗保险卡》进行医疗费用结算。否则，发生的医疗费用，医疗保险基金（资金）不予支付。

3.申请定点异地医疗机构，必须在异地居住（工作）6个月及以上，须事先填写《异地居住（安置）申请表》，申请时须提供异地居住证明（户口簿、社区证明、单位派驻外地证明或本人营业执照等其中之一）。

4.中心监护病房、层流病房费用，包括ICU、CCU病房的床位费及治疗费。自住入起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付；15—60日，先由个人自理20%后，再按基本医疗保险规定支付；61日至90日，先由个人自理40%后，再按基本医疗保险规定支付；91日及以上先由个人自理60%后，再按基本医疗保险规定支付。

5.同一参保人员发生的享受待遇在城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保障、工伤保险和生育保险之间不得重复享受，不作差额报销。

四、本通知自下一医保年度起执行，其中城镇职工基本医疗保险从去年七月一日起执行，城镇居民医疗保障从今年一月一日起执行。本意见由市劳动保障行政部门负责解释。