加强基本医疗保险管理通知

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各街镇乡人民政府（办事处），县府各部门，县属各厂矿、中学：

为进一步完善医疗保险制度，保障职工权益，加强管理，确保医疗保险基金收支平衡，根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等规定，现就进一步加强我县基本医疗保险管理工作通知如下：

一、指导思想和原则

以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实党的十六大和十六届三中、四中全会精神，按照“权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相适应”的原则，着眼于建立完善的医疗保险体系，提高认识，明确任务，积极扩面，强化管理，进一步做好医疗保险工作，促进我县经济社会和谐发展。

二、医疗保险费的征缴

（一）用人单位应当按时向医疗保险经办机构申报缴纳各项医疗保险费，包括：基本医疗保险费、特殊医疗保险费、大额医疗保险费。基本医疗保险费每季末前10日缴纳；特殊医疗保险费全年一次性缴纳；大额医疗保险费全年一次性缴纳，超过6月30日不再承保。逾期不缴纳保险费的，按日加收应缴金额2‰的滞纳金。

（二）全额拨款单位的医疗保险费，单位缴纳部分由县财政局代扣代缴；在职职工个人缴纳部分由县财政局在增发一个月工资中一次性代扣代缴；退休人员大额医疗保险费个人缴纳部分，差额、自收自支事业单位、各类企业、灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或本人向医疗保险经办机构申报缴纳。

（三）用人单位必须如实向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费基数。每年向本单位职工至少公布一次缴费情况。

三、定点医疗机构、药店管理

（一）定点医疗机构应严格执行医疗保险有关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。严格掌握医保病人出入院标准，执行逐级转诊转院制度，不得推诿病人和滞留病人。按要求向医疗保险管理部门及时、准确提供参保人员就医和医疗费用等相关资料。

（二）定点零售药店应当严格执行医疗保险有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效，按要求向医疗保险经办机构提供参保人购药的有关资料。

（三）劳动保障行政部门和医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医疗保险规定的情况；有权审验涉及医疗保险医疗费用支付的医疗处方、医嘱、诊疗报告单、执行情况、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生、药监、物价等部门应当予以协助。

（四）定点医疗机构和定点零售药店或其他当事人应当如实提供相关资料，不得伪造、谎报、瞒报或者隐匿等。

四、工作要求

（一）劳动保障行政部门要努力扩大医疗保险覆盖面，落实措施和办法，确保完成扩面目标任务。切实加强医疗保险的监督检查，加大基金征缴和缴费基数的稽核。加大违规医疗服务行为的查处力度，建立医疗保险举报奖励制度。劳动保障部门和财政部门要加强协作，进一步完善医疗保险政策，严格按照《**县城镇职工基本医疗保险暂行办法》中“以收定支、收支平衡”的规定执行。

（二）医疗保险经办机构要继续细化和完善定点管理协议。尽快改变完全按项目付费的结算办法，实行总额预付、定额结算以及按病种付费等综合结算办法。要充分运用现有医疗保险信息管理系统，提高医疗保险运行监控、预警监测和评估能力。进一步提高业务素质，简化办事程序，提高办事效率，树立医疗保险良好的服务形象。

（三）财政、审计、卫生、药监、物价、目标管理、新闻等部门要密切配合，按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

五、违规处罚

（一）用人单位和个人不按规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记，以及不按规定申报、缴纳应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政主管部门责令改正，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》有关规定处以罚款。欠费单位从欠费的当月起即停止医疗保险待遇，在3个月内足额补缴应缴纳医疗保险费和滞纳金后，恢复医疗保险待遇。否则，欠费期间发生的医疗费用不予报销。有缴费能力但不按规定缴纳医疗保险费的单位和主管部门不得购买小轿车，单位负责人不得评选先进和优秀。对于企业，年终不得评为“十强企业”、“优秀单位”、“诚信经营企业”等，企业负责人不得评为优秀厂长（经理），不得实行企业年金。

（二）参保职工、定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一的：将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付；将应由个人负担的医疗费用纳入医疗保险基金支付；将本人就医卡转借他人就诊；谎报、虚列就医人员名单及相关医疗费用；对不符合检查指征，且已有明确诊断，医务人员或病人要求重复检查；故意抬高医疗保险药品、医疗服务项目等价格；挂名住院、冒名住院、作假病历、出具虚假诊断证明或相关资料；恶意增加人次，骗取人次费用；其他造成医疗保险基金损失应予处罚的行为。该次发生的所有费用不予支付，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》等相关规定通报批评，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，本人写出书面检查；对当事人取消一年奖金，暂停一年医疗保险待遇；情节严重的三年内不得晋级，不得评先进，纪检监察部门给予纪律处分，卫生部门要暂停或取消相关医务人员的处方权，并责成单位给予通报批评。对于整改无效的医疗机构、药店暂停或取消医保定点资格。

（三）劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依纪给予纪律处分；情节严重的调离本系统；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

个体经济组织及其从业人员，灵活就业人员自愿参加医疗保险的，其管理参照本通知执行。本通知由县劳动保障局负责解释。