职工基本医疗保险知识问答
时间：2022-10-17 05:37:00
导语：职工基本医疗保险知识问答一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。
答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。
②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?
答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。
3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?
答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。
②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。
③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。
4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?
答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。
②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。
5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?
答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。
二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。
6．参保职工基本医疗待遇有哪些?
答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；
②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支
付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；
③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?
答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。
8．职工如何办理参保手续?
答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。
9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?
答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。
10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?
答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。
11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?
答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。
③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。
12．门诊、住院特殊检查有何规定?
答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗
统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o
13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?
答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。
14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?
答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。
15．专科疾病如何就诊?
答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。
16．在外就医人员医疗费如何报销?
答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．
其费用不予报销。
17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7
答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。
18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。
19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?
答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。
20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?
答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。
21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?
答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。
22．医保基金不予支付的费用有哪些?
答：医疗保险基金不予支付的项目有：
(一)服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分
子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或组织移植。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)生活服务项目和服务设施费用
①就(转)诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费
及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(六)其他
①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?
答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
24．职工医疗保险基金的营运和瞥理原则是什么?
答：医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，按照“以收定支、收支平衡”的原则，由医疗保险机构负责经管，确保基金的安全．实现保值增值。