医疗工伤生育保险管理先进集体材料

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一、建全文明规范、高效便捷的服务机制

为切实做好优质服务工作，中心高举邓小平理论和“三个代表”重要思想伟大旗帜，全面落实科学发展观，不断深化服务理念，健全服务机制。

一是深入开展职业道德教育。通过开展“学习先进模范”、“职业道德演讲”等形式，号召全体职工积极发扬求真务实、严谨细致的工作作风，认真对待参保患者的每一份费用清单、每一份病种申请，仔细甄别，务求真实、完整，既要让参保人员充分享受到政策规定的待遇，又要体现执行政策的严肃性。

二是大力开展业务知识学习。中心坚持每月第一个周六为“学习日”，制定了周密的学习制度，对全体职工提出了本科学历要求，采取激励、互助等方式增强学习效果。中心还定期选派同志参加各类业务培训班，从各方面创造条件，提高每一位工作人员的素质。几年来，中心职工共撰写各类研究论文97篇，被省以上媒体采用42篇，被《中国劳动保障报》、《中国医疗保险》、《中国社会保障》等专业刊物采用21篇，2篇被中国社会保险学会评为“优秀论文”，为推进我市三项保险事业跨越式发展提供了智力保障。

三是强化党风廉政建设。中心从强化全体职工责任意识入手，坚持把落实党风廉政责任制与作风建设紧密结合起来，与各科室签定了党风廉政建设责任书，形成了一级抓一级，层层抓落实的责任制网络，使党风廉政教育、作风建设成为中心一项经常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和费用报销、经费使用等敏感问题，中心领导做好表率，坚持做到不说情、不批条，一切按章办事。领导作风廉政为职工们做出榜样，中心自成立以来未发生一起重大经济犯罪案件和社会治安重大刑事案件，也未出现违反计划生育政策问题。

四是开展“五心”服务。由于医疗、工伤、生育三项保险服务对象主要是患病、工伤等弱势群体，他们在遭受疾病或意外伤害后，情绪低落，甚至极易冲动。为此，中心深入开展了以“爱心、关心、细心、热心、耐心”为内容的“五心”级服务，设立“共产党员模范服务岗”，积极营造争先、创优的良好氛围。

五是丰富便民服务手段。中心不断创新工作机制，在全省率先将慢性病门诊结算由医院拓展到药店，并积极开展慢性病进社区试点管理工作；专门安排机构服务异地人员帐户提现和费用报销，梳理业务流程，提高办事效率，减少参保人员为办理业务的奔波之苦，“排队报销”的现象成为历史。

二、建立环境优美、科学有序的服务管理平台

着眼于提高服务水平，适应人们生活方式的新变化、思想活动的新特点，中心不断丰富工作手段，打造科学有序的管理服务平台。

一是加大硬件投入。2005年，我市将建立社会保险综合服务大厅作为政府为民办实事项目，投资1000多万元，建立了功能齐全、环境优美的社会保险综合服务大厅。大厅一楼为医疗、工伤、生育三项保险服务区域，面积1500平方米，分为服务区、休息区和办公区。服务区设有打字、复印、免费茶水、雨具、老花镜等便民设施，休息区摆放坐椅、写字台，办公区配置2座大型电子显示屏、6台触摸屏、24条滚动电子屏等设备，用于和查询各类政策信息。

二是建立信息化管理平台。着眼为参保人员提供便捷高效的服务，中心大力加强网络建设，依托信息中心投入2400万元建立了具有8台小型机、10台服务器的现代化信息管理平台，170余家定点单位遍布全市各街道社区，全市参保人员均能方便持卡就医、网络结算。

三是建立“一站式”服务平台。为提高办事效率，方便参保人员，中心专门设立了综合服务台，制定值班长制度，中层干部每天轮流值守，为参保人员答疑解惑、引导服务。同时，根据业务流程设置了城镇职工医疗、城镇居民医疗、工伤保险、生育保险、基金结算、大病救助和费用核报7个服务区、14个服务窗口，形成了三项保险政策咨询、待遇审核和支付、大病救助的“一站式”服务平台。

四是加强内部管理健全规章制度。中心不断完善服务体系，建立健全了服务承诺、首问负责、一次性告知、限时办结、补位工作、离岗告示、否定报备等二十项工作制度。“微笑服务、统一挂牌、统一着装、使用文明用语”已成为中心工作人员自觉遵守的行为准则。中心认真做好事务公开，向参保人员免费提供三项保险办事程序和健康知识手册。开通了医保网站，将各项保险服务指南、工作流程统一制作公示栏，制作了工作人员公开监督栏，设立了投诉电话、监督箱，接受群众监督。同时，把提高内控执行力作为中心能力建设的重要内容，科学设置工作岗位和多级控制制度，从源头上杜绝了基金违规违纪问题的发生。

五是加强定点单位监管。在坚持每年度对定点医疗机构重点检查、日常巡查、突击抽查150次，网络抽查病历30万人次的基础上，在全省率先建立了定点单位分类管理制度，引入了末位淘汰机制，先后出台《医疗工伤生育保险处方医师管理办法》、《**市基本医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）》和《医疗工伤生育保险义务监督员管理办法》等办法，进一步促使定点单位加强主动管理，为参保人员开展优质服务，减少保险基金不合理支出。这一做法被劳动和社会保障部向全国推广。

三、打造保障有力、人民满意的工作业绩

中心以帮助参保群众解决实际困难为出发点，坚持以人为本，顺应城乡一体化发展趋势，不断开拓创新，打造保障有力、人民满意的工作业绩。

一是不断完善职工基本医疗保险制度。几年来，为切实保障职工基本医疗待遇，我市在确保基金收支平衡的前提下，采取取消乙类药品个人自付、降低起付线、提高报销比例、扩大门诊慢性病种类等措施，不断调整提高职工的医疗待遇水平。几年来职工医保参保人员基本医疗费用个人负担比例维持在16%左右。

二是率先建立城镇居民医疗保险制度。为解决城镇居民医疗保障真空的难题，市委市政府于2006年将建立城镇居民医疗保险制度列为当年为民办实事项目之一，采取个人缴费与市、区政府资助相结合的办法，把市区全日制大中小学在校学生、婴幼儿以及其他城镇居民全部纳入居民基本医疗保险范围，在我省率先建立起城镇居民基本医疗保险制度，使我市基本医疗保险制度改革取得历史性突破，当年参保居民达9.45万人。该项工作受到了国务院高度关注，总理、吴仪副总理亲自听取了我市工作经验汇报，并将我市列为全国首批城镇居民医疗保险试点城市之一。目前，参保居民已经达到28.02万人，参保人员基本医疗费用基金平均报销比例达59%。

三是建立完善多层次医疗保障制度。我市在城镇职工和居民基本医疗保险实现全覆盖的基础上，着力解决患重大疾病参保人员个人负担过重的问题，2008年出台了大病医疗补助制度，即参保人员年度基本医疗个人负担超2000元以上部分可享受50-70%的补助。该补助制度与公务员医疗补助作为基本医疗保险的补充，形成我市多层次医疗保障制度。实施大病补贴后我市职工和居民医保个人负担比例将分别再下降6%和18%。

四是探索建立城乡居民一体化医疗保险体系。2008年11月，我市出台了《关于建立城乡一体化基本医疗保障体系的实施意见》，按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则，在不增加农民个人交费和财政补贴标准的基础上，将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行整合。通过整合两项制度，一是在我市形成了统一的、可选择、可转换的城乡一体化医疗保障制度，避免了以往“重复参保、重复享受、财政重复补贴”问题。二是加大了行政执行力，解决了目前费用结算中定点医疗机构与多个管理部门同时结算和参保个人与各个经办机构分头结算的矛盾，提高了工作效率。三是通过共享定点医疗资源，农村居民就医更加方便。四是通过均衡医疗保险待遇，农村居民参加居民医保后可享受待遇水平较高的居民医疗待遇。今年，我市农村居民参加居民医疗保险人数达到10.47万人，参保率达99.6%。

五是构建和谐的“医患保”三者关系。为保障医疗保障制度的平稳运行，我市不断完善基本医疗保险管理制度。一是积极推行医疗保险管理的规范化、制度化建设。组建全市医疗保险专家委员会，明确门诊慢性病的鉴定和确认标准，规范医疗费用支付范围。率先以“准入法”制定医疗保险诊疗服务项目目录，改变了以往诊疗服务项目目录采用“排除法”导致的基金支付范围界限不明确等难题。二是不断探索科学合理的医疗费用结算模式。根据基金收支情况，我市及时调整住院结算办法，保证基金平稳运行，遏制过度医疗行为，积极推行住院医疗费用单病种结算，并将33种规定病种门诊购药范围放宽到定点药店结算，达到了降低参保人员负担，节约统筹基金支出的目的。将住院结算办法由最初的“定额结算、大额补贴”方式完善为“总额控制、定额结算、大额补贴、单病管理”的综合模式，不仅有效地保证了医保基金安全，使其最大限度地用于医疗消费之中。几年来，在基本医疗药品目录不断放宽、新增诊疗项目不断扩大以及人口老年化等不利因素下，我市连续多年实现了职工医保住院率控制在8%左右，居民医保住院率控制在4%左右。基本医疗费用个人负担比例维持在较低水平，并有效遏制了医疗费用过快增长，使参保患者充分享受到保障又降低了个人负担。定点医疗机构也受益于医保事业的发展，取得长足进步。

下一步，我们将进一步增强服务意识，优化、简化办事程序，坚持把以人为本、服务人民作为创建工作的出发点和归宿，努力为广大参保人员提供优质、高效、便捷的服务。同时，将着眼医疗、工伤、生育三项保险事业可持续性发展，深入推动三项保险事业改革，进一步完善三项保险政策，深入推动城乡一体化基本医疗保障体系建设，为建立和谐**做出积极的贡献。