医疗保障局上半年工作总结及工作计划

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根据省、市医保局工作部署和县委、县政府的工作安排，县医保局始终把政治建设摆在首位，立足于“新医保·心服务”品牌创建，按照“定规范、建机制、强监管、保安全”的总体思路，在强化管理、优化服务、惠及民生上精准发力，各项工作顺利开展，整体呈现平稳健康发展态势。

一、上半年重点工作开展情况及成效

（一）政治引领+一以贯之，汇聚干事创业激情

牢牢把握使命任务，制定了年度工作要点，进一步厘清工作思路和重点，以党史学习教育为引领，以“新医保·心服务”品牌创建为契机，以打造“务实担当、创新进取”的工作队伍为目标，坚持“党建创新”带动“工建突破”，大力实施强基固本、服务先锋、流程再造、党群共建“四项工程”，深入开展“三亮”（亮身份、亮承诺、亮职责）、“三送”（送政策、送服务、送温暖）、“三解”（解政策问题、解群众诉求、解医保难题）活动，着力解决规矩不严、业务不精、效率不高、担当不足等问题，积极引导全体干部职工争当岗位先锋、服务标兵，全面激发全局干事创业的积极性、主动性和创造性。

（二）精准对标+强抓严管，维护基金运行安全

全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主线，积极做好医保基金专项治理工作，重点打击“三假”欺诈骗保行为，用心守护好人民群众的每一分“保命钱”、每一笔“救助款”。

1.转变治理观念，净化基金监管生态环境。创新“集中宣传月”开展方式，把贯彻宣传《条例》和打击欺诈骗保有机结合起来，积极开展进两定机构、进机关、进社区、进农村、进企业《条例》宣贯“五进”活动，以查促训、以案说法。进行“面对面、零距离”宣传讲解，将宣贯工作与加强重点区域和重点环节管理、开展自查自纠等工作相结合，将检查中发现的典型案例违规行为与《条例》逐一对照解读，增强两定机构和医保从业人员增强法治意识，全面提高社会、公众的《条例》知晓度，营造全民知法、遵法、守法、护法的基金监管生态环境。

2.提升监管水平，理顺基金监管工作体制。一是强化协议管理，进一步规范定点医药机构服务行为，将医保监管延伸到医务人员末端。二是组建县医保综合执法大队，实行片区包保负责制，限时对两定机构开展全覆盖检查，坚持从快从严从重处理原则，重点查处“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为；三是量化检查标准，加强联合检查和惩戒力度，制定了零售药店现场检查量化标准28条、门诊医疗机构量化标准35条、综合医院量化标准52条，与县卫健局、市场监管局成立联合检查组，对照标准开展联合执法专项检查，推动医保基金监管法治化、规范化、常态化。截至6月底，我局已出动执法车辆45次（联合执法5次）、派出检查人员180余人次，覆盖全县578家定点医药机构，约谈578家，限期整改20家，追回基金本金225.93万元，行政罚款39.69万元。

3.坚持结果导向，审计反馈问题立行立改。成立整改落实工作领导小组。主要负责同志亲自调度、全程参与，全面贯彻落实整改工作要求。针对发现的9个问题，除1个移交至市市场监管部门外，其余8个按照时间节点整改完毕。涉及基金的上缴至基金专户；涉及个人部分的35.49万元，经与市审计部门沟通，以行政处罚形式上缴县级国库。

（三）强化执行+优化服务，统筹推进业务工作

1.延伸医保经办服务触角，提质增效满足群众需求。一是在县域内定点医疗机构住院费用“一站式”“一单清”“一窗口”即时结报的基础上，完善异地就医即时结算服务体系，开通电子转诊、电话网络转诊等便捷服务，方便群众异地就医。二是梳理医保窗口政务服务事项，减少不必要的证明材料，杜绝“奇葩证明”，基本实现异地业务“不用跑”、无谓证明材料“不用交”、重复表格信息“不用填”。三是重点加强基层医保经办标准化建设，做到“能放必放、应放尽放”，目前，参保居民可就近选择在13个镇街医保所、14家基层医疗机构医保服务站和4家县级医疗机构医保服务站办理业务。四是做好“一窗受理”、流程再造、“网上办”“掌上办”等工作，全面完善线上线下双重多级服务体系，把业务窗口真正搬到群众“家门口”“手旁边”，为就诊患者和参保群众提供优质便捷的标准化医保经办服务。

2.强化医保政策落地见效，应享尽享增进群众福祉。一是加强乡村振兴队伍力量，统筹协调乡村振兴工作，专班助力精准扶贫向乡村振兴平稳过渡，确保政策连续性、兜底救助稳定性，保障力度不减退。二是提升群众参保意识，有效推进参保扩面，组织专门队伍核准资助参保人员信息，确保其及时参保、应保尽保、应助尽助，有效提高参保率。截至6月底，系统标识资助参保人员93284人，居民参保571317人。三是重点推进普惠保障落实，高标准、严要求贯彻执行各项医保政策，让县域内参保群众及时享受到各类医保待遇。截至2021年6月底，居民住院报销享受待遇4.7万人次，基金支出1.9亿元；大病保险享受待遇5820人次，基金支出1419万元；普通门诊统筹报销共享受待遇26.72万人次，基金支出873.49万元；“两病”门诊用药报销共享受待遇8768人次，基金支出14.53万元；门诊慢性病报销共享受待遇9.17万人次，基金支出2891.11万元；城镇职工住院报销享受待遇1.02万人次，基金支出6196.41万元；大病保险享受待遇1.81万人次，基金支出559.22万元。四是稳步推进医药服务工作，做好药品目录调整工作，推动国家和省药品集中带量采购、首批国家组织耗材(冠脉支架)和省首批5类高值医用耗材集中带量采购工作按时落地见效，确保了参保群众及时用上质优价廉的医药产品。同时，落实好集中带量采购资金提前预付和医疗机构结余留用政策，积极督促基层医疗机构按期偿还药品款，坚决杜绝边清边欠的问题，确保不出现新的拖欠。

3.夯实医保数据建设基础，严卡节点推进重点工作。一是保质保量完成定点医疗机构的医保标准编码维护和映射工作，目前已有全县定点医院全部完成项目对应，并已使用新医保编码进行报销结算，其中3家成功上传数据并生成结算清单，15家HIS系统接口改造接近尾声，近期即可上线使用，6月新纳入定点管理的普明眼科医院，也已着手准备基础数据及接口改造事宜。二是在贯标落地的基础上，积极推行县级以上公立医疗机构实行DIP分值付费模式结算，引导医院主动适应医保支付方式改革，优化管理和规范服务，应用新技术提升医技水平高质量发展，用最少的资源获取最优的疗效，为DIP试点项目建设提高标准化信息服务保障。三是组织镇街医保经办机构、定点医药机构开展医保电子凭证相关培训，推动医保电子凭证在医保服务领域广泛应用。目前，参保人员激活率达65%，两定机构覆盖率稳步提升，为下一步优化经办服务再添新路径。四是全力推进“一卡通”工作，由主要领导牵头成立专班，制定实施方案、细则及考核标准；积极对接银联公司，对两定机构开展培训，采集相关问题及时处理。目前县辖区内定点医院除新增的普明眼科医院外，已经全部完成；由于银联设备供应不及时，定点药店还在有条不紊地进行当中，目前已安装42台，下一步我局将继续和银联沟通，确保按照时间节点完成任务。

二、上半年亮点工作

守正创新推动医保信息化建设，一是创新基金监管手段，联合开发了“智慧医保—住院病人监管系统”，利用信息化和物联网技术将常规实地检查转化为线上数据监管和线下飞行检查结合的方式，为破解挂床住院监管难题提供新方案，目前，在东城、胡集和宏大医院一期运行的基础上，启动二期项目开发，进一步提高系统运行稳定性、优化功能模块，预计年内实现全域基层定点医疗机构常用床位全覆盖；二是创新公共服务模式，加快“金快办·医捷通”智慧医保服务平台项目建设，实现医保电子凭证在就医挂号、移动混合支付、住院认证、诊间结算、床旁结算等应用场景落地。其中“住院病人监管系统”被我县大数据中心作为数字政府建设典型案例上报至省级。“金快办·医捷通”项目基础功能开发已初步实现，正与地纬公司协调对接数据接口相关事宜。

三、存在的困难和问题

一是基层经办机构服务保障能力亟待加强，经办机构人员不足，经办力量相对薄弱，机构设置、人才、技术以及经费等均存在诸多困难和挑战。二是信息化建设水平亟待提升，标准化程度难以满足数据集中和跨统筹区交换的更高要求，信息壁垒现象较为显著。三是医保基金监管能力亟待提高，基层医保监管力量严重不足，基金监管手段比较单一，专项经费短缺严重，监管能力与专业性、隐蔽性、技术性日趋渐强的医保基金违法违规行为之间不协调、不匹配。

四、下一步工作计划

始终把政治建设摆在首位，坚持以“党建创新”引领“工建突破”，激发全县医保系统干事创业的积极性，激发医保工作新活力。

一是提升办案技能，对执法人员开展专业技能培训，提升综合执法能力；二是创新监管手段、打通信息共享渠道、健全联合惩戒制度、建设医保监管长效机制，强化定点医药机构和参保人员法治意识，形成打击欺诈骗保高压态势；三是继续加强两定机构协议管理，健全完善退出机制，积极开展协议定点医疗机构优秀医保医师评选等活动，发挥典型引领作用；四是继续推进“智慧医保”信息化建设，加快实现基层定点医疗机构“住院病人监管系统”监管全覆盖，实现“金快办·医捷通”就医全流程应用，运用信息化手段加强基金管理。五是聚焦群众关注点，统筹协调调动基层医疗资源积极性，将普通门诊统筹、“两病”门诊用药、长期护理保险等一批惠及民生、普惠群众的工作再推进、再落实，同时全面落实国家组织药品集中采购和使用工作，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高医疗保险基金使用效率。六是重点推进“30分钟医保服务圈”建设，依托“和为贵”社会治理服务体系探索设立村（社区）医保便民服务点，建立横到底、纵到边、全覆盖的医保经办服务网络，彻底打通服务群众“最后一公里”，推动医疗保障服务提质增效。