深化医疗保障制度改革实施方案

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为深入推进我区医疗保障制度改革,加快多层次医疗保障体系建设,根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共省委、省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》(鲁发〔2020〕18号)和《中共市委市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>》（发〔2021〕8号）精神,结合我区实际,制定如下实施方案。

一、总体要求

以新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,促进健康建设,确保到2025年全区基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系,到2030年全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系,实现更好保障病有所医的目标。

二、完善政策措施，健全公平适度的待遇保障机制

1. 健全基本医疗保险制度。不断提高城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保率，推动全区常住人口依法参加基本医疗保险，实现应保尽保。落实上级医保待遇支付政策（住院起付标准、报销比例和最高支付限额），稳步提高医疗保障水平。建立健全门诊共济保障机制，2021年实施职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，到2025年居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右。进一步完善门诊慢特病管理办法，科学设置起付标准、病种限额和报销比例。逐步扩大门诊慢特病病种范围，将慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局)

2. 完善大病保险制度。落实全省统一政策规定，稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，扩大保障范围，重点提高重特大疾病保障能力。2021年，将政策范围内个人自付医疗费用纳入职工大病保险报销范围，并逐步提高报销水平。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局)

3. 健全医疗救助制度。根据《省城乡医疗救助办法》，完善我区医疗救助工作制度。建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，落实重点救助对象参保缴费补助政策，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障。建立健全预防和化解因病致贫返贫监测体系和长效机制。建立医疗救助筹资稳定增长机制，加强财政对医疗救助投入，将医疗救助资金纳入区财政年度预算，逐步提高年度医疗救助限额，增强医疗救助托底功能。(牵头部门:区医保局;责任部门:区乡村振兴局、区财政局、区民政局）

4. 健全重大疫情医疗救治费用保障机制。落实医保基金应急预付制度，完善医疗救治费用医保支付政策和异地就医直接结算制度，实行先救治、后付费。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局)

5. 完善长期护理保险制度。实现职工长期护理保险全覆盖，完善单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，提高保障水平，建立不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。建立居民长期护理保险制度，开展居民长期护理保险试点，2025年实现居民长期护理保险全覆盖。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区民政局、区卫生健康局)

6. 促进多层次医疗保障体系发展。完善职工大额医疗补助制度，调整大额医疗补助筹资标准和支付政策。完善公务员医疗补助制度，鼓励开展企业补充医疗保险。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区民政局、区总工会)

7. 落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实国家、省和市医疗保障待遇清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准。按照职责权限动态调整待遇政策，确保公平统一。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局)

三、强化基金征管，完善稳健可持续的筹资运行机制

8. 完善筹资分担和调整机制。完善职工基本医疗保险基金筹集机制，落实全省统一的职工基本医疗保险基准费率制度，做实参保缴费基数。(牵头部门:区医保局;责任部门:区

税务局)按照国家、省和市有关要求，结合我区实际，优化居民基本医疗保险政府补助和个人缴费比例结构，稳步提高居民基本医疗保险筹资水平。(牵头部门:区财政局;责任部门:区医保局)

9. 稳步提高统筹层次。严格执行医疗保险基金市级统筹制度，配合推进全市医疗保障部门垂直管理。促进医疗救助资金统筹层次与基本医疗保险基金统筹层次相协调。(牵头部门:区医保局;责任部门:区委编办、区财政局)

10. 加强基金预算绩效管理和风险预警。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医保基金收支预算，加强医保基金征缴和稽核管理，建立收支平衡和合理结余机制。建立基金预算绩效评价机制，强化预算执行监督。健全完善医保基金年度总额控制、超支分担机制。强化医保基金内部控制管理，建立医保基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局)

四、提高基金使用效率，建立管用高效的医保支付机制

11. 强化医保目录管理。落实医保诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材准入管理办法，规范医疗服务设施支付范围。严格执行国家和省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。（牵头部门：区医保局；责任部门：区

卫生健康局、区市场监管局）

12. 规范医保协议管理。将医保定点协议纳入行政协议管理，简化定点医药机构评估流程。完善定点医药机构履行协议考核办法，强化协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制。进一步优化医保定点医药机构布局。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网十医疗”等新服务模式发展。(牵头部门:区医保局;责任部门:区卫生健康局、区财政局、区市场监管局)

13. 深化医保支付方式改革。推行普通住院按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。2022年在全区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费。扩大按病种收付费的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。推动大型医疗机构慢病专区管理，稳步开展线下线上一体化诊疗服务。探索医疗服务与药品分开支付。建立紧密型医共体，开展医保基金总额付费试点。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局)

五、维护基金安全，健全严密有力的基金监管机制

14. 健全医保基金监管体制机制。贯彻落实《国务院办

公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医保基金监管能力建设。健全医保基金监管执法体系，充实执法稽核人员力量。2021年建立定点医药机构、医药企业、协议管理医师药师、参保人员信用体系，制定医疗保障领域信用管理办法，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。(牵头部门:区医保局;责任部门:区发展改革局、市公安局府分局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局、区税务局)

15. 创新医保基金监管方式。完善“双随机、一公开”监督检查制度机制。引入第三方监管力量，提高监管效能。完善欺诈骗保投诉举报奖励制度，强化社会监督。2021年全面建成医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。2021年建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。(牵头部门:区医保局;责任部门:区司法局、区卫生健康局)

16. 建立完善综合监管制度。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。完善医保基金监管联席会议制度，建立信息共享机制，实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行政执法和刑事司法衔接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任。发挥医保基金社会监督员作用，强化行业自律和社会监督。(牵头部门:区医保局;责任部门:区纪委监委机关、市公安局府分局、区卫生健康局、区市场监管局)

六、深化“四医联动”，协同推进医药服务供给侧改革

17. 深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革。健全完善集中带量采购和医疗机构自主联合带量采购的分级分类采购机制。到2025年，各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。(牵头部门：区医保局;责任部门:区财政局、区商务投资促进局、区卫生健康局、区市场监管局、区行政审批局)

18. 建立医保基金与医药企业直接结算机制。依托省药械结算监管平台，设立我区结算中心，开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。(牵头部门:区医保局;责任部

门:区财政局、区人力资源社会保障局、区卫生健康局)

19. 完善医药服务价格形成机制。完善医疗服务价格项目准入制度。建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，开展药品、医用耗材和医疗服务价格运行情况监测分析与信息披露，强化对药品、医用耗材和医疗服务价格的监管，促进公平竞争，治理价格虚高。(牵头部门:区医保局;责任部门:区委编办、区发展改革局、区卫生健康局、区市场监管局)

20. 增强医药服务可及性。提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在镇（街）建设分支机构，提高公立基层医疗备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。(牵头部门:区卫生健康局;责任部门:区市场监管局、区医保局)

21. 促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收

入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。(牵头部门:区卫生健康局;责任部门:区人力资源社会保障局、区医保局)

七、提升经办能力，优化医疗保障公共管理服务

22. 加强医保经办服务能力建设。依托区、镇（街）两级政务服务中心或医保专厅，建立全区统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办机构人员配置。大力推进医保服务网络向基层延伸，依托基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等搭建医保服务平台，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，方便群众“就近办”。2021年医保便民服务站点实现镇(街)全覆盖。2022年医保便民服务站点实现村(社区)全覆盖。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。(牵头部门:区医保局;责任部门:区委编办、区财政局)

23. 加快推进医保信息化建设。建立全区标准统一、兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台和核心业务骨干网。推广应用医保电子凭证，推进“互联网十医保”场景和服务模式创新。2021年医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”，并逐步对接“我的”APP。2022年实现医保电子凭证定点医药机构全覆盖。(牵头部门:区医保局;责任部门:区大数据局)

24. 全面提升医保经办服务水平。严格落实全省医保经办标准化服务窗口评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范、基层医保工作站服务规范等15项地方标准，2021年区级医保部门经办窗口全部按照省级标准建设，2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。2021年实现城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”，开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现职工医保个人账户省内“一卡(码)通行”定点医药机构全覆盖。2021年推进医保经办业务“全市通办”，实现参保人可在市县两级任何医保经办机构办理业务。(牵头部门:区医保局;责任部门:区市场监管局、区大数据局)

25. 创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务。加快区级互联网医保服务平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。(牵头部门:区医保局;责任部门:区卫生健康局、区大数据局、区市场监管局)

26. 持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，同步建立相应的监管机制，形成共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。(牵头部门:区医保局)

各级党委（党工委）、镇政府、园区要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯穿到医疗保障改革发展全过程。健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障，确保改革目标如期实现。建立部门协调机制，区医保局负责统筹推进医疗保障制度改革，有关部门各负其责、密切配合，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。改革过程中遇到重大情况，要及时向区委、区政府报告。