新型农村合作医疗补偿实施方案

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为科学合理使用新型农村合作医疗（新农合）基金，降低新农合基金运行风险，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》要求，结合我县2013年新农合运行情况，制定补偿方案如下：

一、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

（二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

（三）大病保险基金。按2014年度每参合人数10元标准从2014年度统筹基金中提取，2014年度县新农合大病再保险补偿方案将根据省、市工作要求及相关文件另行制定。

（四）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

（五）住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

三、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：本县乡镇卫生院。

Ⅱ类：在本县城区执业的二级以下（含二级）医疗机构及县外乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构、省属二级医疗机构。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）及本县病人主要或集中流向的省外医疗机构。

Ⅴ类：是指重点监控医疗机构、省外预警医疗机构、及省内非新农合定点医疗机构。

四、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平和可报费用占总费用的比例分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。县民政局统一缴纳的五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线；恶性肿瘤放化疗患者需要分疗程间段多次住院的，在同一医院治疗的，只设一次起付线。Ⅰ类医疗机构的起付线为100元，Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅相关文件执行。

（2）属于本县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线参照市人民医院起付线执行，政策性补偿比例参照Ⅲ类医疗机构执行；省外三级以上（含三级）医疗机构起付线参照省内省级医院最高起付线执行，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行；参合农民在省内新农合定点医疗机构住院起付线参照省定起付线执行。

（3）V类医疗机构住院起付线为4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见表：参合农民在省内二级以下（含二级）新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照Ⅲ类医疗机构执行，在三级新农合定点医疗机构住院政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。

（二）普通住院保底补偿：“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%（保底补偿比例），则按（住院总费用-起付线）×Y%计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：（三）封顶线：参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元（含特殊病的大额门诊补偿）。

（四）住院分娩补助（补偿）：符合计划生育政策的参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元，分娩合并症、并发症、死胎，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。分娩前的保胎治疗费用必须在分娩前结清，如果计入住院分娩费用中，只执行定额补偿，不再另行按住院并发症进行补偿。人流、引产等计划生育类手术费用新农合基金不予补偿。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）：

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）。

2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。

3、对责任不明确的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶2万元，不实行保底补偿。

4、其他意外伤害在调查后确定无责任人的，其医药费用比照疾病住院补偿规定测算后按拟补偿额的70%予以补偿。

5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行，医疗机构不实行垫付。

五、门诊补偿

（一）特殊慢性病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行，原则上一年结报一次，不计起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过200000元。

（二）常见慢性病：慢性病病种包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、脑瘫、肺结核（非项目）、强直性脊柱炎等常见慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定后发放慢病证。慢性病补偿全年比作一次住院处理，起付线为100元，费用累计计算，原则上一年结报一次，全年只计一次起付线，可补偿费用按50%补偿比例予以补偿，个人全年累计补偿最高不超过5000元。

慢特病的鉴定和认定程序按照《省新农合慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行

（三）普通门诊费用补偿

1、小额普通门诊医疗费用补偿：门诊统筹定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医后，其单次门诊医药费用的可纳入补偿部分在扣除门诊起付线后（乡镇卫生院4元、村卫生室2元）按50%比例为予以补偿(含对国家基本药物和省补充药品及《目录》内中药增加的补偿比例)。乡镇卫生院单次补偿封顶为23元,村卫生室单次补偿封顶为15元。全年以户为单位，参合农民每人年补偿封顶额为120元，具体实施办法按照《县新农合门诊统筹总额预算实施方案》执行。

2、门诊留观病人的医疗费用补偿：在县内定点医疗机构留观的参合农民，其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线（乡镇卫生院起付线为50元，县级医疗机构起付线为200元）后按55%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150元,县级医疗机构为300元。对民政代缴的五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。新农合不予补偿的病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围，参合患者门诊碎石医疗费用纳入门诊留观补偿范围。

参合患者在乡村两级定点医疗机构的门诊医疗费用补偿实行总额预算管理，门诊统筹总额预算管理另行制定。

3、大额普通门诊的医疗费用补偿。参合年度内，对个人在县级以上医疗机构（含县级医疗机构）医疗费用达到2600元以上但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的（不含V类医疗机构及意外伤害发生的医疗费用及单方或复方均不可报销的中药饮片费用），在扣除起付线2600元以后按30%比例予以补偿，一年一次，个人全年补偿最高不超过2000元。

六、其他补偿

（一）申请住院补偿均须提供其参合证、身份证、住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

（二）《国家基本药物目录》《省补充药物》和《省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构及市定点的二级医疗机构目录外药品使用率不得超过10%，市三级定点医疗机构及省定点医疗机构目录外药品使用率不得超过25%。超过以上比例的，县新农合管理中心将予以通报批评，并视情况，对超过规定比例的目录外药费，从其“即时结报”垫付款中适当扣除。

（三）各级定点医疗机构要严格执行《省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按70%计入可补偿费用。床位费以25元/床日标准纳入新农合基金补偿范围，床位费低于25元/床日的以实际发生的床位费纳入补偿范围，床位费高于25元/床日的以25元/床日纳入补偿范围。

（四）参合农民在门诊检查后三天内住院，其与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。住院期间因病情需要而又因受本县条件限制到院外进行检查的,本次检查费用纳入当次住院补偿范围。

（五）2014年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人在本县参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。

（六）凡享受2014年度新农合优惠政策的农村五保户、低保对象、重点优抚对象要以县民政局2013年度审批通过的名单为准，以户为单位参合，其个人缴纳的参合资金由县民政局统一缴纳。

（七）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（八）自行购买商业保险的参合农民住院（不含意外伤害参合患者）可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件（加盖保险公司公章）及保险公司结报单据、保险单等材料到新农合管理中心或属地乡镇定点医疗机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。

七、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

八、参合农民申请新农合基金补偿需提供财政部门或税务部门监制的电脑打印的医药费用发票，其他发票不予补偿。

九、每年1月1日至12月31日为一个实施年度。参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束（若因其他保险结报而延误报补时间的，以保险公司报补结算日为准，一个月内办理新农合补偿手续），否则新农合基金不予支付。

十、本方案从2014年1月1日起生效。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。

十一、本方案由县新农合管理办公室负责解释。