商业健康保险的逆选择风险防控

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[摘要]当前，我国商业健康保险发展势头强劲，但风险防控问题愈发严峻，逆选择成为其发展的绊脚石。本文分析逆选择风险对我国商业健康保险发展的影响，在借鉴国际相关经验的基础上，基于保险科技赋能，从商业健康保险经营公司和政府部门两个层面提出逆选择风险防控的政策建议，以期助推商业健康保险高质量发展。

[关键词]商业健康保险；逆选择；风险防控；保险科技

国家卫生健康委2019年发布的《健康中国行（2019—2030年）》提出，要促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度的互补联动和有效衔接，形成保障合力，切实降低患者就医负担。商业健康保险（以下简称健康险）是以人的身体为保障对象，保证被保险人在疾病或发生意外事故所致伤害时的费用或损失能获得补偿的一类商业保险，包括医疗保险、疾病保险、失能收入保险以及长期护理保险。当前，我国经济社会发展进入新阶段，健康险发展势头强劲。其中，医疗保险与疾病保险发展最快，例如当前快速发展的城市普惠险，作为医疗保险的分支遍布各大城市；又如重疾险作为疾病保险的分支，也占有重要席位。2016—2021年，健康险的保费收入从4042.5亿元增长至8447亿元，五年翻一番（见图1）。与此同时，健康险的风险防控问题愈发严峻，逆选择成为健康险发展面临的主要风险之一[1]，亟待研究解决。

1逆选择成为健康险发展的绊脚石

逆选择行为是指投保人或被保险人在已知风险会发生的情况下仍购买保险，通过获得保险赔偿，实现风险转移。健康险的逆选择行为主要表现为带病投保，即投保人已知自己患病或可能患病，却刻意隐瞒，利用信息不对称获得理赔；而健康人群购买意愿较低。本质就是高风险投保人以低于精算费率的价格购买健康险，导致理赔概率提升，运营成本增加，经营效率与利润下降，成为健康险可持续发展的绊脚石。

（1）逆选择会导致健康险产品供需失衡。均衡保费的定价方式易吸引高风险人群投保，而健康人群的购买意愿较低，风险池中聚集大量次标准体甚至拒保体投保人，偏离了保险群体消化个体风险的本质。健康险经营公司为控制经营风险，寻求续保和盈利之间的平衡，只能采取停售措施。在健康保障需求日益攀升的时代，健康险产品的供给不足，会导致供需失衡及保险资源浪费，保障功能受阻。

（2）健康险经营成本升高，陷入经营逆境。逆选择行为增加了健康险经营公司的核保运营成本。全球卫生保健欺诈网络(GHCAN)统计，全球每年因健康险欺诈造成的损失达2600亿美元[2]。健康险经营公司为应对逆选择风险制定了严格的核保流程，人力、物力、财力成本攀升，智能核保系统的引入也提升了研发费用和核保成本。同时，逆选择行为致使产品赔付率加速恶化，健康险经营公司为了维持产品盈利，只能提高保费，导致更多投保人脱落而形成恶性循环，最终陷入经营困境[3]。

（3）保险人与投保人关系恶化，健康险经营亏名损实。一是在健康险市场上劣币驱逐良币情况频发，高性价比产品少，消费者对健康险产品的印象不佳而失去信心。二是保险销售的误导加剧了保险双方关系恶化，个别销售人员误导投保人，不如实告知，在出险时理赔纠纷不断。同时，消费者对健康保险合同的众多专业术语较难理解，易产生误解和纠纷。

2逆选择应对过程中可能产生的问题

2.1市场竞争激烈，忽视逆选择风险

市场竞争是提高市场运行效率的有力手段，也是市场经济发展的根本特征。当前健康险市场竞争激烈，经营公司为了抢占市场，被迫采取降低保费、降低核保标准、减少等待期等手段，极大增加了逆选择隐匿风险。在战略发展方向上，健康险经营公司重渠道深度、轻渠道广度，忽视保单质量与风险管理，“重规模、轻利润”，忽视逆选择风险漏洞[4]。

2.2健康告知存在漏洞，销售误导时有发生

一是部分健康险经营公司的健康告知形同虚设，仅将投保人健康告知列为主要筛选条件。在出现保额高、财务状况与保额不匹配、健康告知或体检异常时才触发实质核保工作。其他有关投保人的详尽调查，在发生理赔申请时才进行，是理赔纠纷频发的重要原因。二是健康告知规则制定固定化、机械化、模糊化。健康险经营公司为提高销售业绩，在健康告知时设置“模糊”问题或概括性问题，客观上导致投保人无法作出准确回答，弱化了健康告知筛选功能。三是医学界与保险界对健康的定义存在差异，医学关注疾病当下的状况，而核保医学关注疾病未来发生的概率。由于缺少既懂保险又懂医学的专业人士为投保人进行讲解，销售误导时有发生，容易产生纠纷。

2.3核保环节形式主义严重，智能核保经验不足

健康险核保工作是风险管控的重要一环，多数健康险经营公司受运营成本限制，对核保工作投入力度小，前端风控效果差。保险科技时代的到来为健康险核保工作带来了机遇，智能核保系统可有效防控逆选择行为，但目前尚处于初级阶段，受科技手段及数据来源所限，未能实现真正“智能”，误判情况时有发生。在经营实务中，智能核保系统依据保险科技将健康告知分层细化，以客户选择为判断依据，存在应用机械化、覆盖范围小、动力不足、缺乏灵活性等问题。同时，智能核保系统在实际应用中只能处理简单问题，存在智能核保快捷性与前端核保精准性之间的矛盾。另外，部分健康险经营公司由于实力不足及资金缺乏，仍采取以调查问卷和健康体检为主的传统核保手段，在核保系统创新上相对滞后。

2.4数据收集系统及风控模型尚不完备

一是保险公司缺乏数据共享渠道。当前我国保险行业与医疗机构信息共享频率低、内容少，保险公司缺乏对疾病的深入分析以及对治疗费用、人力成本的科学评估，对医疗服务的临床合理性缺乏判断力，无法高效敏锐检测出欺诈行为，成本控制效率低下。二是信息收集与需求管理不匹配。在保险公司经营实务中由于科技应用能力不强，数据收集定位存在偏差，导致系统数据不足以支撑风控算法。三是风控模型的构建缺乏客户粘性。当前我国健康险覆盖客户群体狭窄，缺乏连续且可追踪的用户健康数据，基于大数据的风控模型应用效果较差。

2.5一刀切式的核保流程问题严重

一是健康险仍以体检指标作为主要核保标准，将投保人分为标准体承保和非标准体拒保，大量非标准体投保人被拒之门外。同时针对高龄群体的投保排外严重，损失了大量客源。二是健康险产品同质化现象，核保、承保、理赔流程固化，经营公司为避免出现标准流程之外的情况，设置一刀切式核保规则，统一将患有慢性病等投保群体列为非承保体。另外，部分互联网健康险仅提供线上核保，无人工审核。当前一刀切式的核保流程有违健康险初衷，使真正需要健康保障的客户暴露于风险之下，亟需科技助力构建个性化核保系统，规避逆选择行为发生。

3各国应对健康险逆选择的经验

3.1美国

（1）Cloverhealth。美国Cloverhealth公司成立于2014年，主营业务是为65岁以上老年人提供健康险。Cloverhealth通过两个价值循环实现健康险管理服务（见图2）。一是商业价值循环。利用数据技术分析、组织、使用数据，弥补医疗护理漏洞，通过数据闭环减少医疗支出、降低保费。同时，利用数据技术及网络手段，优化、评估、迭代对会员的健康干预手段。二是社会价值循环。与被保险人建立一对一关系，基于信任，合理获取数据，通过数据挖掘提高患者和医生体验，提供更精准的治疗。Cloverhealth公司拥有两大优势。一是全方位掌握患者数据，将电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据纳入数据库，通过机器学习方法，预测患者疾病发生率，评估风险，将数据置于运营核心。二是拥有专业软件平台。通过整合用户数据，建立估测模型，区分不同人群患病风险，优化、创新干预手段，以整合大数据为基础，实时掌握人群健康状况，进行风险预测，减少逆选择的存在空间。

（2）OscarHealth。美国OscarHealth公司成立于2013年，主营业务是提供健康险产品，包括个人业务、团体业务、MA市场（MedicareAdvantage）,其中MA针对的是65岁以上人群。在核保流程上，OscarHealth公司的客户只需提供年龄、收入等基础个人信息，即可实现快速核保，得到个性化产品报价。同时，OscarHealth公司致力于改变客户健康观念，鼓励客户养成健康生活习惯，从被动健康管理转向主动健康管理。但OscarHealth公司发展至后期，未从技术角度考虑解决市场逆选择问题，仅依赖传统风控手段，导致赔付率攀升。可见，健康险的发展要重视产品定价、风控手段的选择，同时正确利用科技手段构建风控系统，减少逆选择，才能降低赔付率，提升经营效益。

3.2英国

Bupa（保柏）公司成立于1947年，是一家互助保险机构，70%的业务来自健康险，并以预防、缓解、治疗疾病和健康不佳状况为发展原则。Bupa公司的业务范围遍布全球，拥有1550万客户、120万家医疗机构。同时，Bupa公司成立自己的医院、口腔护理门诊机构、护理院、养老院等，并提供居家医疗护理、职场健康、慢性病管理及健康评估等服务。Bupa公司的健康险产品涵盖既有病症，始终公平对待所有客户，提供多款保险产品为不同年龄客户提供适合的健康保障，并配有专属健康助理。Bupa公司的经验显示，应加强健康管理，直接对接疾病，消除逆选择行为。

3.3南非

Discovery公司成立于1992年，是南非最大的健康险经营公司。其核心业务是通过电子健康记录、在线医疗咨询、价值共享保险模型，收集索赔和病理学实验临床信息，评估个人风险因素，鼓励人们参与健康促进和预防活动，为市场提供统一的系统框架。Discovery公司注重健康管理，关注慢性病患者，从源头改善人们身体健康状况，积极规避逆选择行为。

4启示及建议

4.1对健康险经营公司的建议

（1）提高数据收集能力，推进大数据应用发展。大型保险公司财力、物力、人力资本雄厚，加之政策扶持，可自建信息收集系统，形成数据信息库。以5G、大数据、物联网、人工智能等现代技术为核心，助推核保系统数字化转型；以数字中台为纽带，一端连接保险公司，一端连接用户生活场景，加快数据收集整合；基于人工智能技术，实现信息分析学习，为客户身份验证、信息抽取、逆选择行为分析提供智能识别结果。规模较小的健康险经营公司，可外包数据收集等任务模块，利用第三方机构的专业性与高效性，实现个性化信息收集。

（2）加强与医疗机构的数据共享。医疗数据对健康险风险控制至关重要，是实现健康险产品创新和个性化承保的关键。因此，健康险经营公司应加强与医疗机构信息系统的联网，融合科技手段，利用医疗机构收集到的病历数据、体检信息、医保卡使用记录等，实现前期诊断、中期治疗的全过程核保，强化高精准风险控制。未来也要加快推进医疗数据信息化，消除数据共享壁垒，实现数据与业务协同发展。

（3）科技赋能健康保险风控系统建设。健康险经营公司应充分发挥科技优势，构建智能风控系统。依据前期收集到的数据，形成风险因子，包括健康数据、就医行为、既往理赔、征信数据、互联网行为、其他数据（见表1），全面系统地洞察投保人的实际身体状况、潜在风险、消费能力以及是否存在带病投保倾向等，以此为基础，划分风险等级。

（4）构建智能+人工双效核保体系。智能核保体系能有效提升核保效率，降低逆选择行为发生概率，但当前的智能核保技术无法解决特定复杂情况，仍需人工核保系统的辅助。首先通过智能核保系统初步筛查判断，对低风险群体可直接通过核保，对中高风险群体可转入人工核保系统进行复核（见图3）。同时，如果情况复杂，智能核保系统无法全面评析投保人实际健康状况，也需人工核保辅助。后期跟进收集人工核保审查经验，同步上传到智能核保系统，实现系统的更新迭代。

（5）搭建分级健康保障体系，扫除逆选择存在空间。健康险经营公司为应对逆选择风险，一般将慢性病患者、高风险群体、高龄人群排除在外，或以高额保费、除外责任、严苛条款限制投保人，在一定程度上违反了健康险的保障本质。为了从源头规避逆选择风险，应搭建分级健康保障体系（见表2），实现全量承保，探索对特定患病体专项投保，加强对有投保意愿人群的全覆盖承保，发挥健康险的保障功能。一是标准体，其身体健康，保费低，可直接通过智能核保系统分析其个人数据，提供投保建议及产品推荐。二是非标准体，在保险科技时代，可融入健康保险管理服务[5]。2019年中国银保监会发布的《健康保险管理办法》提出，健康管理服务成本占比可提升至20%。在全量承保理念下，健康险经营公司要切实发挥健康管理服务功能，从促进非标准体人群身体健康出发，满足投保人真实诉求，提升保险产品匹配精度，实现双赢。三是常规产品拒保体，在保险科技加持下，可探索对特定患病体的专项投保，并融合健康管理服务，从源头上降低逆选择风险。前期通过人工智能风险诊断算法，识别风险类别，描绘个性风险画像；中期利用人工智能风险处方算法，提出健康管理方案，并与特定医院、健康管理机构合作，实施健康管理和健康干预；后期基于人工智能风控管理算法，结合机器自动更新学习技术，将前期检查、中期干预结果与医学结果和逻辑关系进行对比，形成自动加减保费和定价适配的量化指引。最终，满足所有投保人的保障意愿，减少拒保比例，缩小逆选择存在空间。

（6）加强销售端管理力度，提高销售人员素质[6]。一是销售人员如果专业能力不足、敏锐度不高，容易造成销售误导，对此要强化技能培训，包括职业操守、法律法规、专业知识等方面的培训。二是对故意进行销售误导的销售人员，应加强惩罚力度，完善责任追究机制，同时，借助中国银保监会、行业协会网站以及自媒体平台，公开通报批评，提升威慑效果。

4.2对政府部门的政策建议

（1）完善社会信用机制体系，强化逆选择行为处理机制。在健康险市场中，治理逆选择行为需要社会信用体系发挥作用，营造良好的市场环境。一是完善个人信用评级机制。政府应从宏观角度完善个人信用评级体系，将投保人逆选择行为纳入个人征信系统。同时，完善个人信用档案库，在信息共享基础上收集投保人信用信息。投保人的失信行为会记录到个人诚信数据库中，影响未来购买其他保险产品，甚至可与银行贷款申请挂钩，起到有效的威慑作用。二是普及征信和保险知识。在保险经营实务中，部分投保人不理解最大诚信原则的含义，或不理解个人征信系统的作用，由此被动发生逆选择行为。政府部门应发挥其公信力，普及相关知识，利用自媒体加大宣传普及力度，营造良好的道德法制氛围。同时，提升公众对保险行业的良好印象，增强其风险意识，吸引更多健康标准体投保健康险产品，从源头上有效规避逆选择行为，实现投保人与保险公司的互利共赢。

（2）协助中小公司搭建信息收集系统，监督大型保险公司规范信息运用。数字经济时代，数据是健康保险市场发展的重要资源；对数据的获取与运用，有关部门需监管到位。一是中小保险公司要实现数字化变革，搭建智能核保系统存在困难，亟待政府助力协助。人才是科技实力，是构建智能系统的核心要素。针对中小保险公司人才流失严重，核保人员、保险科技人员等复合人才缺乏的问题，政府应制定人才引进发展计划，通过引荐人才、辅助培训等，协助其搭建人才库；同时，给予财政支持，减轻其运行压力，帮助构建智能核保系统。二是大型保险公司人才及资本雄厚，在科技引用与智能核保系统搭建上存在优势，政府应加强对其前端数据收集与利用的监督。当前，我国法规在界定健康数据权属问题上比较模糊，对此要完善数据收集与归属领域的法规建设，推动保险行业数据共享系统构建，从国家层面布局建设，规避盗用、滥用数据，形成健康共享大数据的局面。

（3）助推保险行业构建统一的风控模型。保险公司大多拥有独立的风控系统，投保人在不同公司核保会出现不同的结果，在一定程度留下逆选择风险漏洞，政府部门应协助构建统一的核保系统。前期，可制定基础核保系统的构建要素和核保规则，同时设置调整空间，供各保险公司自行调整。后期，随着专业健康险公司增多，逐步建立统一的核保系统，减少各公司体系建设的成本，进而弱化逆选择风险。

参考文献

[1]王向楠，潘力.我国商业健康险逆选择风险的防治分析[J].时代金融，2008（8）：48-50.

[2]姚奕，孙祁祥，林山君，等.健康保险道德风险防范研究———以商业健康保险欺诈为例[J].经济研究，2020，55（6）：189-206.

[3]唐金成，薛珂.互联网时代我国反保险欺诈工作研究[J].浙江金融，2018（1）：55-61.

[4]刘月星，宗文红，姚有华.我国商业健康保险风险控制问题分析及对策[J].卫生经济研究，2012，29（7）：29-31.

[5]马杰.商业健康险高质量发展及挑战[J].中国金融，2020（18）：79-80.

作者:魏倩 唐金成
[6]黄薇，张岚，郑小华,等.新形势下商业健康保险产品开发思路与策略[J].卫生经济研究，2021，38（2）：26-29.