偏瘫患者下肢静脉血栓栓塞症探讨

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【摘要】目的:探讨基于预见性理论的精细化护理在预防脑卒中偏瘫患者下肢静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用效果。方法:选取2019年1月1日~2021年1月1日收治的200例脑梗死偏瘫患者作为研究对象,将患者随机分为对照组和观察组各100例,对照组给予常规护理,观察组在对照组基础上给予基于预见性理论的精细化护理;比较两组干预前后下肢VTE发生情况、疾病认知程度,干预前、干预5d后下肢运动功能[采用Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表(FMA)]、步行能力[采用功能性步行能力量表(FAC)]、凝血功能[包括活化部分凝血活酶时间(aPTT)、血浆D-二聚体(D-D)、血浆凝血酶原时间(PT)]及血常规[包括血小板计数(PLT)、红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)]。结果:观察组VTE发生率低于对照组(P<0.05);干预5d后,两组FMA评分中仰卧位评分及总分、FAC评分、aPTT、PT水平高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05);干预后,两组D-D、PLT、WBC水平均低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。结论:将基于预见性理论的精细化护理应用于脑梗死偏瘫患者中效果理想,能够有效降低下肢VTE发生率,改善血流动力学指标,提高下肢运动功能,从而恢复步行能力。

【关键词】预见性理论;精细化护理;脑卒中偏瘫;下肢静脉血栓栓塞症;运动功能

脑卒中具有高发病、高致残、高病死的特点。有学者指出,80%的偏瘫由脑卒中造成,是导致患者生活无法自理、丧失行走能力的罪魁祸首[1]。有研究发现,由于脑卒中偏瘫患者运动较少、长期卧床,导致血液黏稠度升高,回流缓慢,引发下肢静脉血栓栓塞症(VTE),影响康复而威胁生命[2]。目前,尚无有效药物可根除脑卒中偏瘫所致VTE,但临床积极有效的护理措施可降低患者VTE发生率。有研究显示,全程预见性护理服务链可提高高危下肢VTE产妇生活质量[3]。此外,王新娟等[4]发现,精细化护理可有效预防恶性肿瘤化疗患者PICC相关性上肢深静脉血栓(DVT)形成。基于此,学者提出基于预见性理论的精细化护理模式,将二者有机结合,充分利用“预见性”“精细化”理念,针对性给予患者人性化主动预防,旨在以预见性理论为基础,分析患者可能存在的风险,给予有效预防,避免并发症的发生,提高护理质量,且该模式已充分应用于高龄骨折患者的临床护理中,可有效改善患者心理与生理状态[5]。但国内采用基于预见性理论的精细化护理干预脑卒中偏瘫患者的相关报道尚且较少。2019年1月1日~2021年1月1日,我们对100例脑梗死偏瘫患者给予基于预见性理论的精细化护理,效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取同期收治的200例脑卒中偏瘫患者作为研究对象。纳入标准:①符合脑卒中相关诊断标准[6]者;②首次发病,伴有下肢偏瘫者;③心、肾功能良好者;④均知情同意本研究者。排除标准:①入组前已确诊VTE者;②合并坏疽等其他下肢功能障碍者;③存在血栓病史者;④患有周围血管病变者。将患者随机分为对照组和观察组各100例。对照组男61例、女39例,年龄32~78(55.49±17.38)岁;病程3~27(14.39±4.68)d;左侧下肢偏瘫52例,右侧下肢偏瘫48例;脑梗死63例,脑出血47例。观察组男59例、女41例,年龄33~76(53.98±16.24)岁;病程4~29(15.67±5.32)d;左侧下肢偏瘫49例,右侧下肢偏瘫51例;脑梗死61例,脑出血49例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组给予常规护理,包括生命体征监测、康复训练等。1.2.2观察组在对照组基础上给予基于预见性理论的精细化护理,具体方法如下。①健康教育及心理护理:首先,与患者及家属沟通了解其心理问题,并及时给予疏导;其次,关心、陪伴患者,满足其合理要求,使其以良好心态配合治疗,增强战胜疾病的信心;最后,通过图片、动画等形式加强VTE预防相关知识健康教育,使其充分了解VTE相关知识,提高认知度。②饮食护理:督促患者多饮水,防止血液黏稠度过高,以高纤维、低脂、易消化食物为主,戒烟酒,禁忌生硬、辛辣等食物,推荐多食用水果、蔬菜等富含维生素食物。③体位护理:以舒适体位为宜,注意观察下肢症状如出现疼痛、肿胀等情况时,嘱其绝对卧床休息,并将患肢抬高20°~30°,缓解不适,避免挤压患肢,做好制动护理,为防止栓子脱落诱发肺栓塞(PE),尽量避免患侧进行针刺、按摩、热敷等。④预防措施:有效维持循环血量,在输液时采用静脉留置针,防止多次穿刺,避免患肢输液,以防血管损伤,依据实际调整激素、脱水药、止血药物等使用剂量。⑤定期检查:每天观察患者下肢状况,规范加压弹力袜的穿戴如早穿、晚脱,避免长时间缺血所致溃疡。⑥药物使用:遵医嘱注射抗凝类药物,观察药物不良反应,并进行相应处理。⑦早期运动锻炼:制动期以呼吸运动等小关节训练为主;在解除制动后,指导患者进行膝或髋关节屈曲、旋转等下肢运动,3次/d,运动期间注意保暖。

1.3评价指标

①比较两组下肢VTE发生情况及疾病认识程度:疾病认识程度包括健康饮食、良好心理、并发症与预防、治疗手段、药物不良反应、运动功能锻炼及疾病症状与原因。②下肢运动功能:采用Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表(FMA)[7]评估两组干预前和干预5d后下肢运动功能,包含3个方面,采用0~2分评分法,其中仰卧位3项,合计0~24分;坐位2项,合计0~6分;站立1项,合计0~4分,共计0~34分,运动功能与得分呈正相关。③步行能力:采用功能性步行能力量表(FAC)[8]评估两组干预前和干预5d后步行能力,0分表示不能行走或需要两人帮助行走,1分表示需要一人帮助维持平衡,2分表示在一人帮助下能够行走,3分表示无须接触性帮助,4分表示独立平地行走,5分表示正常独立行走,即分数与步行能力呈正相关。④比较干预5d后两组下肢VTE发生情况、疾病认知程度。⑤血常规:比较两组干预前、干预5d后血小板计数(PLT)、红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、血浆D-二聚体(D-D)、血浆凝血酶原时间(PT)。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件分析数据。计量资料以x±s表示,采用t检验;计数资料以例、百分比表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组下肢VTE发生情况、疾病认知程度比较见表1.2.2两组干预前后FMA、FAC评分比较见表2。表2两组干预前后FMA、FAC评分比较(分,x±s)2.3两组干预前后凝血功能比较见表3。2.4两组干预前后血常规比较见表4。

3讨论

有数据显示,脑卒中偏瘫患者VTE发生率较高,且2/3发生在下肢[9]。目前,对脑卒中偏瘫患者进行基于预见性理论的精细化护理干预以预防VTE发生,很有必要性[10]。现代研究表明,脑卒中偏瘫造成的VTE致使患者伴有肢体功能障碍及心理障碍,尽早实施有效干预可预防VTE,缓解肢体功能障碍,正确认知疾病,增强康复信心。本研究结果发现,观察组VTE发生率低于对照组(P<0.05)。可能是因为以预见性理念为基础,在VTE未发生时已对患者进行饮食、心理、体位等多方面的精细化护理,注重采取有效预防措施,维持循环血量;采用静脉留置针避免患肢输液、穿刺造成血管内壁损伤,减少引起VTE血液黏稠等一系列危险因素,从而降低VTE发生率。本研究结果还发现,两组疾病认知程度比较差异无统计学意义(P>0.05),可能是由于在护理过程中将预见性理论融入精细化护理中,最大程度地考虑各类VTE危险因素,给予患者预见性干预,加强健康教育,帮助其正确面对病痛,以确保减少危险因素,辅以运动训练、注重饮食等措施,有助于患者高效理解健康教育内容,提高学习效率,全面掌握疾病相关知识,但本研究可能由于干预时间问题,健康教育力度不足,患者无法短时间内消化大量医学知识,导致实际与理论之间存在差距,需后续延长干预周期、改进健康教育个体化与层次化特点,以对该方案护理效果予以进一步证实。针对脑卒中偏瘫患者已引入超早期康复护理模式、积极康复程序、综合护理、肌电生物反馈联合康复训练等众多护理干预手段,虽对提高下肢运动功能与改善步行能力有一定作用,但其干预效果仍有待提升[11]。本研究结果表明,干预5d后,两组FMA评分中仰卧位评分及总分、FAC评分高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),说明基于预见性理论的精细化护理可有效改善脑卒中偏瘫患者下肢运动功能,有利于步行能力的恢复,有助于康复,但FMA其他维度评分无明显变化。猜测其原因可能是在VTE未发生时,针对病情预见性寻找高风险因素,及时干预以规避风险,同时融入精细化护理,注意运动期间保暖,定期检查下肢供血情况,正确使用加压弹力袜,可防止VTE发生,促使患者早日恢复下肢运动功能,开展进一步康复训练,有助于恢复步行能力。由于本研究干预时间较短,患者短期内坐位、站位改善幅度不明显,需后续继续延长训练时间。有研究显示,交联纤维蛋白降解产生的D-D是预测复发性血栓生成的重要指标,与血液黏稠度呈正相关,即表达水平在VTE患者中显著上升,但由于影响其增多的因素较多,特异性不高,需与其他指标相结合[12]。现在临床上采用反映内源凝血因子综合性途径的aPTT检测患者凝血功能,其表达水平在VTE患者中显著下降,与血栓形成呈负相关;同时,外源性凝血系统功能唯一指标PT,作为临床凝血功能监测指标之一,其表达水平同于aPTT[13]。本研究结果发现,干预5d后,观察组VTE发生率低于对照组(P<0.05);干预后,两组aPTT、PT水平高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),说明基于预见性理论的精细化护理可改善患者凝血功能,利于预防VTE发生。推测其原因,可能是因为护理期间以预见性为理论,通过与患者及家属沟通,了解其生理需求,及时给予针对性运动方案,锻炼下肢、加快血流,同时为患者提供饮食、生活等多方面的精细化护理,防止血液黏稠度过高,加速静脉回流,利于改善血液高凝状态,增强凝血功能,防止血栓形成。刘郑等[1]研究证实,血常规及相关指标在促凝血过程中发挥不可或缺的调节作用,已成为预测VTE的重要手段,常规化验中以PLT、RBC、WBC表示。本研究证实,干预后,两组D-D、PLT、WBC水平均低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),但RBC组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是由于基于预见性理论的精细化护理注重患者VTE的预防,维持血液循环,遵医嘱使用低分子肝素等抗凝类药物,减少PLT,同时健康的心理辅导有利于持续心态良好,积极配合,减少炎症反应,从而改善WBC异常;但由于机体RBC基数过大,且干预时间较短,实际结果与理论存在差异,需进一步扩大干预周期进行验证。综上所述,将基于预见性理论的精细化护理应用于脑梗死偏瘫患者下肢VTE的预防中,可有效降低患者下肢VTE发生率,改善血常规、凝血功能,提高下肢运动功能,利于步行能力的恢复。但由于护理及采样时间等问题,本研究仅对入院患者进行为期5d的干预,且出院后随访信息不全面,数据较片面、代表性不足,下一步拟延长护理时间,及时随访、完善资料,总结相关经验,以期为预防脑卒中偏瘫患者下肢发生VTE提供护理经验。

作者：莫少娟 王美力 谭燕红 单位：佛山市高明区人民医院