案例教学在住院医师规范化培训的应用

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摘要：住院医师规范化培训（简称“住培”）教学对于培养住培学员丰富的理论知识、过硬的技能操作以及良好的临床思维能力至关重要。案例教学作为一种较为公认的教学模式，已广泛应用于医学临床教育中，通过典型案例将理论知识与临床实践结合，可以极大地提高住培学员的学习积极性。文章以口腔种植科常见典型病例，包括后牙区单颗牙缺失简单种植、前牙美学区单颗牙缺失即刻种植、种植一期手术同期行引导性骨组织再生（guid⁃edboneregeneration，GBR）为例，对案例教学方法进行分析，探讨其在培养口腔医生临床思维能力的作用。

关键词：口腔种植学；案例教学；规范化培训

口腔种植学是一门实践性很强并涉及口腔颌面外科学、口腔修复学、牙周病学、口腔修复工艺学和影像学等多个领域的交叉学科［1］。学习口腔种植学，要求学员具备丰富的理论知识，良好的空间思维以及必要的操作技能。然而目前口腔住院医师规范化培训（简称“住培”）临床轮转设置中，非种植专业住培学员的种植科临床实习时长通常仅为3个月，导致学员在学期间不可能参与到牙列缺损行种植手术及上部结构修复的全过程，更加无法接触到目前临床各种缺牙类型的表现以及并发症等处理。因此，如何使学员在有限的时间内对种植修复有全面、完整的认识并提高教学质量成为目前口腔种植教学中亟待解决的问题。围绕口腔种植病例，进行启发式讨论教学，能够极大地激发学员的学习热情，对于提高教学质量至关重要［2］。本文以口腔种植科常见典型病例，包括后牙区单颗牙缺失简单种植、前牙美学区单颗牙缺失即刻种植及种植一期手术同期行引导性骨组织再生（guidedboneregeneration，GBR）为例，对案例教学方法进行分析，探讨其在种植科轮转的口腔住培医生临床思维能力培养中的作用。

1口腔种植案例教学模式的建立应用

Winceph及Simplant软件［3-4］，采集并输入口腔种植临床病例的相关详细资料，创建案例资料库。临床案例包括典型病例、罕见病例、疑难病例以及采用新技术治疗方法等病例。所采集的信息包括：①患者面像及像资料，包括正面像和左右侧面像、上下牙弓像、缺牙区及对颌牙的唇颊面像和咬合像；②牙模型；③影像学资料，包括锥形束CT（CBCT）图像、全颌曲面体层片、根尖片等［5］，此外还有Simplant软件中绘制完成的包含曲线、下颌管、剩余骨高度和骨宽度、有无种植体的CBCT图像。④病史摘要及总结，包括患者的一般情况、缺牙时间、缺牙原因、口腔不良习惯、牙槽嵴及牙龈情况、诊断设计、手术修复经过及修复结果，并对该病例的修复效果进行评价。将以上采集的资料输入软件系统，建立口腔种植临床案例资料库。案例教学以科室为单位组织举办，每月安排1次，共安排3次。3次课程分别选取后牙区单颗牙缺失简单种植、前牙美学区单颗牙缺失即刻种植、种植一期手术同期GBR的典型病例进行系统讲解与讨论［6］。见图1。指导教师选择病例库中的1个典型病例让学员了解种植治疗的具体过程。教授完成后，以小组形式开展病例讨论，7人为1组，共5组。选择案例资料库中5个相同疾病的病例，将患者详细资料和石膏模型分发给学员，就种植一期手术流程以及上部结构修复流程进行病例讨论，讨论结束后每组选派1名代表叙述该病例的诊断及治疗方法，然后根据汇报内容进行集中讨论，最后由教师带领学员进行总结。

2口腔种植案例教学模式的应用效果

2.1增强学员对理论知识的理解和掌握案例

教学通过一个完整病例的讨论，把情境、问题、空间交还给学生，使学生将一个个本来复杂难懂的小知识点融会贯通，在内化旧知识的同时吸收新知识，做到理论与实践的融合，有利于培养学生的综合能力［7］。我们对35名中国医科大学口腔医学院口腔医学系住培学员进行口腔种植案例教学，在口腔种植科住培轮转3个月结束后进行出科考试，采用理论知识试卷测验学生对种植病例诊疗原则的理解掌握情况。35名学生的及格率为95%，优秀率为75%，与传统教学模式学员的理论成绩（及格率为80%，优秀率为55%）相比，可以看出案例教学模式对于学生理解口腔种植理论知识有明显的效果，学生对于重要概念的掌握、疾病本质的认识以及诊断依据的理解均表现优异。

2.2培养学员掌握基本的种植手术设计方法

通过Simplant软件进行单颗后牙简单种植病例的种植体植入位点设计的分析考察，考察内容包括曲线和缺牙区重点解剖结构的绘制、种植体放置的三维位置、缺牙区剩余可用骨量的测量（图2）。评价等级分为“优秀”“良好”“及格”“不及格”4个等级。学员操作成绩均较为理想，74.29%（26/35）学员成绩处于“优秀”及“良好”的等级内，仅有11.43%（4/35）的学员“不及格”，表明学生对于种植设计均有了基本的掌握［8］。通过分析，我们发现扣分点主要是学员对于种植体三维位置的确定以及剩余骨量的测量不准确。出现这种结果的原因，一方面可能是由于种植体三维位置的确定需要结合口腔种植相关的多个原则，尤其是在前牙美学区或剩余骨量不足的缺牙区行种植设计时，涉及到的理论知识较为繁杂而不易掌握；另一方面则可能是住培学员对于影像学知识的掌握欠佳所致［9］。该结果提示，为住培学员进行种植手术设计的案例教学时，要尽量多安排一些剩余骨量测量及种植体三维位置确定的操作模拟训练，同时需要住培学员多阅读种植手术设计基本原则、口腔影像学等相关资料以奠定理论基础。

2.3有助于学员提高学习兴趣和效率

为了更全面评估案例教学的应用效果，本研究设计了调查问卷，问卷内容包括对口腔种植学理论知识的理解和掌握、学生对病例讨论这一授课方式的兴趣及态度、案例教学对学习自主性的影响等。评价等级分为“较好”“一般”“较差”3个等级。35份调查问卷全部收回，问卷结果显示参与调查的全部学生均喜欢案例教学，认为案例教学有助于对种植过程的理解和掌握，可以提高学习兴趣和效率，增强知识的融会贯通。

3结语

口腔种植住院医师规范化培训采用案例教学模式，能够有效激发学员的学习主动性［10］，提高其对知识点的理解和掌握［11］，可获得理想的高质量教学效果，应积极应用于口腔种植临床教学中。但目前具体实施步骤及评价标准仍然不够成熟，需要根据临床及教学情况进行进一步的改进和完善，从多个层面加强对口腔种植临床教学实践的重视，逐步构建严格的教学管理制度体系，立志培养高质量的临床医学人才。

作者：江鹭鹭 高静 赵宝红