脑膜瘤致继发性三叉神经痛误诊分析

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牙痛是多种口腔疾病的重要临床症状，但其他系统的疾病也可导致牙痛发生。牙源性牙痛和非牙源性牙痛的鉴别是口腔科诊疗中常见的问题［1-2］。原发或继发性三叉神经痛的临床表现常与牙髓炎的疼痛表现类似。颅内病变侵及三叉神经或挤压邻近组织，导致三叉神经痛的病例在临床上并不少见。由于起病隐匿，其他症状不明显，常首先就诊于口腔科。当神经支配区域内牙齿同时存在不同程度的牙体组织或牙髓的病变时，会给临床的鉴别诊断带来极大困难［3］。由听神经瘤、胆脂瘤等导致的三叉神经痛均有误诊为牙痛的相关临床病例报道［4-6］。当颅内病变仅侵及三叉神经单一分支时，临床症状与牙髓炎表现高度一致，仅采用口腔诊疗中的常规检查方法常无法做出准确诊断，甚至可能出现“假阳性”结果误导医生判断，需系统分析，结合恰当的影像学检查结果，才能有效降低漏诊、误诊的概率。本文即报道1例右侧桥小脑角区脑膜瘤压迫三叉神经导致牙痛误诊病例。

1病例资料

1.1病史、检查与诊断

患者女，46岁，于2019年8月以“右下后牙自发痛2个月”为主诉来第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科就诊。患者2017年12月曾因右上颌后牙自发痛、咬合痛、放射痛，行14、17根管治疗术及15充填治疗。治疗后症状缓解，但仍偶有“跳痛”，近2个月来无明显诱因出现右下颌后牙自发痛，可放射至耳前区，无明显夜间痛，无明确“扳机点”，口服消炎药可稍缓解。口内检查：右下颌后牙无明显龋坏，口腔手术显微镜下见45面远中隐裂纹跨越边缘嵴（图1），冷诊敏感，叩诊（-），咬诊（-），不松动；牙髓电活力测试示45较邻牙及对侧同名牙反应敏感。影像学检查：根尖片未见44、45牙体组织及根尖周组织明显异常（图2）。诊断：45牙隐裂，慢性牙髓炎待查；右侧面部三叉神经痛待查。

1.2治疗方案

转口腔外科会诊三叉神经痛问题；必要时行45根管治疗术。

1.3治疗过程与随访

患者于口腔外科会诊后行头颅CT检查，但未发现明显异常，考虑为原发性三叉神经痛，建议患者口服卡马西平片治疗。2019年10月患者复诊，诉口服卡马西平后疼痛仅稍有缓解，且服药后出现头晕、耳鸣等症状，近1个月疼痛与服药前无明显差别。患者强烈要求治疗下颌后牙。获取患者知情同意后，在牙周膜注射阿替卡因行45局部麻醉，患者诉疼痛缓解，遂上橡皮障，口腔手术显微镜下磨除45远中隐裂纹，见隐裂纹延伸至牙颈部，行45根管治疗术（暂封）。1周后复诊，患者述疼痛缓解，完成45根管充填。但根管治疗术后2周，患者因疼痛复发再次复诊。口腔外科医生再次会诊后建议患者行头颅核磁共振检查，检查结果示：右侧三叉神经根走行区占位。进一步的增强头颅核磁共振检查结果示：右侧岩尖下缘异常强化灶，考虑脑膜瘤。2周后行右侧桥小脑角区占位性病变切除术，术后即刻拍摄CT影像示：右侧桥小脑角占位病变已完全切除（图3）。病理回报结果示：脑膜瘤（WHOⅠ级）。术后1个月电话随访，患者诉症状缓解；2年后复诊，患者诉恢复良好，再无疼痛。

2讨论

近年国内外文献报道，三叉神经痛的发病率为12/100000~182/100000［1-2］，多累及三叉神经上颌支和下颌支所支配区域，其占67%~95%［7-8］。三叉神经痛与牙源性疼痛的鉴别诊断是口腔临床诊疗中的难点，牙源性疼痛误诊为三叉神经痛已有病例报道［9］。作为口腔颌面部疼痛最常见的病因，牙源性因素应是鉴别诊断过程中最先明确或被排除的因素。当牙源性因素不明确时，原发或继发性三叉神经痛是常见的鉴别诊断。颅内病变是导致继发性三叉神经痛的重要因素，研究显示，6.0%的颌面部疼痛患者及14.3%~27.2%的三叉神经痛患者在影像学检查中有相关的颅内病变［1，6，10］。相对于CT，核磁共振检查对于三叉神经痛相关的颅脑占位病变具有较高的灵敏度（75%~95%）和特异度（26%~86%）［11］，在考虑相关鉴别诊断时，应优先选择核磁共振检查，以降低漏诊、误诊的概率。本病例的上颌患牙治疗后，自发性及放射性疼痛症状缓解约一年半的时间，有可能是上颌的疼痛确实由牙源性因素导致。但考虑到脑膜瘤生长缓慢，且三叉神经痛通常会有时间长度不等的缓解期，上颌牙痛由颅内肿瘤导致的可能性也较大。患者下颌区疼痛时，45牙髓电活力测试的异常，以及局部麻醉有效，不能排除45不是三叉神经痛“扳机点”。根管治疗术后2周再次出现疼痛症状，而后续脑膜瘤切除后，患者症状完全缓解，说明疼痛的主要原因还是颅内占位性病变。对于本病例，虽然使用了口腔手术显微镜、牙髓电活力测试、牙周膜注射麻醉、药物治疗等方法，但仍由于专科检查方法应用不当，在口腔临床检查结果存疑时，未及时采用敏感度和特异度更高的核磁共振检查以排除颅内病变，过于依赖主观症状和间接检查结果，加之受患者感受和情绪影响，造成了临床误诊误治。因此，对于口腔颌面部疼痛的鉴别诊断，建议注意以下方面：①通过常规口内检查排除牙体及牙周组织来源的疼痛，再考虑邻近器官或组织造成的非牙源性疼痛，最后鉴别全身系统性疾病导致的颌面部疼痛。②鉴别诊断时，首先考虑客观体征及专科检查结果，再考虑主观症状及间接检查结果。例如：针对龋病的诊断，牙体缺损及明确的影像学检查结果对诊断的优先级要高于叩诊、扪诊、牙髓电活力测试等间接检查结果。③无论是检查或治疗都应遵循“无创→微创→有创”的原则，才能最大程度保证患者利益，降低误诊带来的影响。而患牙是否是“扳机点”以及“扳机点”牙是否会导致牙髓活力测试结果异常，仍需要进一步的研究证实。

作者：王疆 侯锐 师佳 刘筱静 张旻