心理分级护理在手显微外科的应用

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【摘要】目的:探讨皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理在手显微外科手术患者中的应用效果。方法:将2019年1月1日～2020年12月31日手显微外科收治的268例手术患者随机分为观察组和对照组各134例，对照组实施常规护理干预，观察组在对照组基础上实施皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理。比较两组干预前及干预4周后的手功能［采用美国密歇根州手功能评估问卷(MHQ)］、创伤后成长情况［采用中文版创伤后成长量表(PTGI)］、舒适度［采用Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)］、心理状态［采用心理状态评估量表(MSSNS)］。结果:干预4周后，两组MHQ、PTGI、GCQ评分均高于干预前(P＜0．05)，且观察组高于对照组(P＜0．05);干预4周后，两组MSSNS评分均低于干预前(P＜0．05)，且观察组低于对照组(P＜0．05)。结论:皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理可有效促进手显微外科手术患者术后手功能恢复，提升创伤后成长及舒适度，改善患者心理状态。

【关键词】皮瓣血运维护;精细化管理;心理分级护理;手显微外科;手功能

手外伤作为临床常见的创伤类型之一，随着国内工农业、交通运输业快速发展，发生率呈逐年上升态势。临床中手外伤类型多伴随手部肌腱、神经、软组织的损伤缺失，部分患者可见骨质破坏，临床对此类患者多予以皮瓣移植、断指缝合等为代表的手显微外科术式，凭借医学显微技术使患者血管、神经损伤得到有效修复［1－2］。但此类患者术后仍存在明显的手功能障碍、疼痛等，加之青壮年群体占比较大，多承担家庭收入的主要责任，在手外伤术后不但承受生理痛苦，亦存在较大精神压力，易产生诸多不良情绪，降低对术后护理、康复的依从性，不利于手功能恢复［3］。近年来，随着临床护理模式日益精细化，对患者心理状况的关怀及具体病情的照护程度均成为护理方式改进的重要方向。本研究结合手显微外科手术患者临床特点，将皮瓣血运维护的精细化管理与心理分级护理相结合，探讨其应用效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料

选取2019年1月1日～2020年12月31日于我院接受手显微外科手术治疗的268例患者作为研究对象。纳入标准:①认知功能正常，可配合完成问卷调查;②对本次研究知情同意。排除标准:①合并精神疾病者;②入院前已存在严重感染者;③凝血功能异常、严重营养不良者。采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组各134例。观察组男74例、女60例，年龄22～53(35．39±9．60)岁;疾病原因:重物砸伤48例，切割伤42例，交通伤32例，其他12例;受教育程度:专科及以上19例，高中75例，初中及以下40例。对照组男81例、女53例，年龄21～50(36．36±8．57)岁;疾病原因:重物砸伤50例，切割伤39例，交通伤35例，其他10例;受教育程度:专科及以上20例，高中76例，初中及以下38例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1．2方法

1．2．1对照组实施常规护理干预。包括术后对患者手术切口予以常规消毒、换药，指导患者服药、合理搭配饮食。1．2．2观察组在对照组基础上实施皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理。基于皮瓣血运维护的精细化管理内容如下。①精细化病房管理:为患者设置空调病室，并将病室温度调节至22～26℃，湿度保持在55%左右，予以局部保温灯保温，预防受凉。每日实施常规紫外线消毒，嘱家属安排固定人员陪护，陪护期间保持病房清洁安静，严格避免探视，以保证患者充分休息、情绪平稳。②精细化饮食指导:除对患者家属口头指导外，护理人员应参与患者饮食选择过程，确保饮食符合低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白的特点，并加入适当膳食纤维丰富的果蔬，以保证患者二便通调，对便秘现象明显者联系医生予以必要的药物缓泻。③精细化皮瓣血运维护:术后早期对患者患肢予以制动，并通过术中构建的皮瓣观察641窗对皮瓣血运进行监测，保证患者患指水平位置高于心脏，亦促进静脉回流防止形成皮瓣下血肿。此外，护理人员根据患者皮瓣具体情况予以温热生理盐水清洗表面及周边血痂，防止血痂干涸造成压迫及血液循环障碍。对患者皮瓣表面存在的张力性水泡，需予以注射器抽吸，并保留水泡表面。④精细化疼痛护理:适当增加巡视次数，关注其疼痛范围、疼痛程度、体位状态。引导患者主动表达自身疼痛情况，并联系医生予以个体化减痛措施。指导患者通过移情、正念冥想等方式对疼痛进行主观转移。心理分级护理需依据患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分区间进行实施。a．一级护理。对PSQI评分＜8分、VAS评分＜3分者实施一级护理。即需由护理人员主动拉近与患者距离，构建良好护患关系。通过听取患者感受反馈，保证其病室环境舒适，给予患者足够安全感，适当告知患者疾病相关知识及当前病情进展，以增强患者治疗、康复信心为目的。b．二级护理。对PSQI评分在8～15分、VAS评分＜6分者予以二级护理。护理人员需在前一级护理基础上进一步扩充健康教育范围，介绍手外伤、显微外科手术相关知识，引导患者建立正确认知，鼓励患者与其他病友交流，引导陪护家属予以患者心理支持。同时，进一步引导患者放松精神，通过音乐疗法、深度正念冥想、呼吸感知等方式，缓解其内心压力。c．三级护理。对PSQI评分＞15分、VAS评分≥6分者实施三级护理。护理人员需密切关注此类患者言语、行为表现，实施医护工作前首先与患者及家属进行充分交流，并配合家属共同参与患者的陪护。在健康教育的基础上介绍施术医生的专业性，列举其他成功治愈的病例预后转归情况，使其充分认识手术的必要性，参照相关心理医生建议予以患者更为专业的心理干预措施。1．3评价指标①比较两组干预前后手功能:采用美国密歇根州手功能评估问卷(MHQ)，包含手整体功能、日常活动、作业能力、外观及满意度等［4］，涉及条目37项，每项1～5分，总分37～185分，得分越高表示患者手功能恢复情况越好。②比较两组干预前后创伤后成长情况:采用中文版创伤后成长量表(PTGI)，包含新可能性、精神改变、人际关系、个人力量、欣赏生活［5］，共涉及条目21项，每项0～5分，总分0～105分，得分越高表示患者创伤后成长情况越良好。③比较两组干预前后舒适度:采用Kolcaba的舒适状况量表(GCQ)，包含生理、心理、社会文化、环境［6］，共涉及条目30项，每项1～4分，得分越高表示患者舒适度越高。④比较两组干预前后心理状态:采用心理状态评估量表(MSSNS)，包含抑郁、焦虑、愤怒、孤独［7］，涉及条目38项，每项0～4分，总分0～152分，得分越高表示心理状态越差。

1．4统计学方法

采用SPSS21．0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组干预前后MHQ评分比较见表1。2．2两组干预前后PTGI评分比较见表2。

3讨论

手作为人体重要操作器官，因其大多数时间缺乏保护，故在日常活动、工作中易受到来自外界的损伤。随着显微医学的发展，针对手外伤治疗的外科手术逐渐引入显微技术，使手术修复效果得到质的提升［8－9］。但患者术后早期可能存在严重手功能障碍和心理应激损伤，故进一步完善护理工作、降低患者疼痛感、促进其手功能康复极为必要。手外伤患者多存在手部软组织及骨质的损伤，显微外科手术可借助显微技术对其断裂血管进行吻合，并修复受损神经及软组织皮瓣。患者术后往往不可避免地伴随程度不一的疼痛感，部分疼痛剧烈的患者可出现血管危象，影响其预后转归。相关疼痛介质的释放可造成血管痉挛收缩，易引发皮瓣坏死，不但造成疼痛加剧，亦可影响患者术后手功能康复。研究显示，细化手外伤患者护理措施，予以皮瓣血运维护相关干预，可有效改善局部血运状态，有利于皮瓣修复及术后手功能康复［10］。但亦存在因疼痛引发心理应激状态加剧、影响康复效果的病例。本次研究中，干预4周后，两组MHQ、PTGI均高于干预前(P＜0．05)，且观察组高于对照组(P＜0．05)，提示基于皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理可有效改善手显微外科手术患者术后手功能恢复、创伤后成长情况。分析原因:本研究采用精细化管理，重点针对患者手部皮瓣血运维护、疼痛缓解进行干预，通过合理的制动措施有效预防皮瓣血肿，减少血痂对血运状态的影响，同时配合病室环境精细化调整及个体化减痛措施，为患者手功能康复提供良好的准备。另一方面，分级心理护理措施对疼痛状况严重、睡眠质量受损的患者予以适当的健康教育及心理支持，使患者看待术后康复、应对术后疼痛的方式更为合理，从而减少其对疼痛的关注及相关负性情绪对血管状态的影响。手在实际生活中可完成各种精细操作，与之对应的是其解剖结构的复杂性。手外伤患者往往存在神经、血管、肌肉多种损伤，不但造成手功能损伤，同时可影响患者手部外在表现，对患者生理功能、心理状态均造成负性影响。研究显示，接受外科手术治疗的患者往往存在不良情绪，其原因除创伤本身造成的功能、外观影响外，亦包含对手术操作本身的未知及恐惧，此类负性情绪不但影响患者康复积极性，亦可放大疼痛感受，增加血管危象发生风险［11］。近年来，随着医学人文关怀理念的发展，临床对手外伤患者术后心理干预的重视程度逐渐提高。本次研究中，干预4周后，两组GCQ评分均高于干预前(P＜0．05)，且观察组高于对照组(P＜0．05);干预4周后，两组MSSNS评分均低于干预前(P＜0．05)，且观察组低于对照组(P＜0．05)，提示基于皮瓣血运维护的精细化管理结合心理分级护理可有效改善手显微外科手术患者术后舒适度及心理状态。分析其原因:本次精细化管理侧重于从皮瓣血运维护、疼痛管理、病室环境调节3个方面提高患者舒适度，其中皮瓣血运维护可有效预防皮瓣坏死，同时促进局部血液循环，有利于改善患者局部舒适度;而个体化减痛措施及分级心理护理中冥想、呼吸感知、音乐疗法等可促进患者整体舒适;另一方面，心理分级护理从患者疼痛状态及睡眠质量出发，有效减少护理工作的盲目性，对不同级别的患者予以知识普及、家属心理支持、积极引导等多种心理干预方式，消除患者对手术治疗及术后康复的疑虑，并减轻对局部疼痛的关注度，使患者整体舒适感受及心理状态均得到有效改善。本研究未对患者远期手功能康复作随访观察，同时为保证样本量，并未对患者年龄及体质状态作进一步区分。今后相关研究可延长随访周期，确保研究样本在年龄、体质状态方面的统一性，减少对研究结果的影响。综上所述，对手显微外科手术患者联合应用基于皮瓣血运维护的精细化管理及心理分级护理，可有效改善患者手功能恢复、创伤后成长情况及主观舒适度，缓解负性心理状态，具有一定临床推广意义。

作者：赵彤 魏雪峰 石津巾 单位：沛县人民医院