护理干预在肝胆管结石围手术期的应用

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摘要：目的探讨预见性护理干预在肝胆管结石围手术期的应用效果。方法回顾性分析2018年3月至2020年4月在河南省人民医院进行肝胆管结石手术的72例患者临床手术资料。将36例接受常规护理的患者纳入对照组，将围手术期内接受预见性护理的36例患者纳入观察组，比较两组营养状况改善情况[前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平]、负性情绪改善情况[汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表17项版(HAMD-17)得分]、生活质量改善情况[欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷(EORTCQLQC30)评分]及并发症(切口开裂或感染、胸腔积液、肠梗阻、胆漏)的发生情况。结果干预后，观察组PAB、ALB水平均高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组HAMA及HAMD-17得分均低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组EORTCQLQC30中躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能评分均高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率为2.78%，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论于肝胆管结石患者围手术期内采取预见性护理措施，可改善其肝功能及营养状况，减轻负性情绪对其身心状态的影响，减少胆漏、切口感染等不良反应的发生，促进其生活质量获得显著提升。

关键词：预见性护理；肝胆管结石；前白蛋白；欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷

肝胆管结石患者的肝功能已遭到严重损伤，需通过手术治疗来清除肝胆管处病灶，解除局部梗阻状态。由于多数患者对于此疾病或相关手术缺乏一定的了解，因此，患者较易出现消极情绪，进而影响治疗效果。常规护理较重视流程性，护理人员多基于临床表现去展开护理；预见性护理能够针对患者可能出现的问题进行深入分析，构想针对性干预措施[1-2]。为进一步探讨预见性护理干预在肝胆管结石围手术期的应用效果，本文选择在河南省人民医院进行肝胆管结石手术的72例患者作为本次研究对象，分别对其施以常规护理及预见性护理，得出以下研究结果。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析

2018年3月至2020年4月在本院进行肝胆管结石手术的72例患者临床手术资料，将36例接受常规护理的患者纳入对照组，将围手术期内接受预见性护理的36例患者纳入观察组。常规组男15例，女21例；年龄为28～69岁，平均(44.83±6.18)岁；入院时前白蛋白(PAB)水平为96～185mg/L，平均(131.73±45.04)mg/L。观察组男16例，女20例；年龄为27～71岁，平均(45.13±6.09)岁；入院时PAB水平为97～188mg/L，平均(131.62±46.17)mg/L。两组性别、年龄、入院时PAB水平，差异无统计学意义(P＞0.05)，此次研究在本院医学伦理委员会审核批准后开展。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：(1)满足《肝胆管结石病诊断治疗指南》诊断标准[3]；(2)经彩色多普勒超声检查、血常规、肝功能病理学检查、磁共振胰胆管成像证实，伴不同程度的腹部疼痛、高热、黄疸症状。排除标准：(1)过敏性疾病患者；(2)肝肾功能障碍患者；(3)先天性心脏病患者。

1.3干预方法

予以常规组患者常规围术期护理，护理措施包括与患者讲解肝胆管结石的相关病理知识、积极解答患者对于治疗的疑问、术后施以并发症缓解措施等。予以观察组患者围术期预见性护理，具体措施包括：(1)组建预见性护理小组：护理小组由3名护理人员及一位护士长组成，护理人员事前在院内资料库查找肝胆管手术护理相关病例资料，结合本次患者的基本资料，预估患者可能出现的不良反应，并标记本次重点护理内容。护士长在正式开始护理工作前对护理人员的服务态度、穿刺水平、麻醉后应激处理水平等进行相应的测评，在护理人员通过考核后正式开始进行护理工作。(2)术前护理：①询问患者是否有肝肾治疗药物过敏史，结合患者的实际病情及其对于病情的担忧，讲解肝胆管结石的治疗过程、术后并发症预防措施，评估患者各重要器官及血液系统功能。②密切关注患者是否出现低蛋白血症，静脉输注氨基酸、脂肪乳等营养补充剂。③对于术前伴有黄疸症状者予以维生素K1、维生素B肌注或静滴，同时静脉输注适量护肝药物。④提醒患者勿抓挠局部瘙痒肌肤，为患者修剪指甲，涂拭止痒药水以缓解不适感。⑤术前给予胆酸、乳果糖等口服以维持术前胆管中酸碱平衡，同时加强胃肠黏膜保护。(3)术后护理：①预防感染：确认导管处于负压引流状态，定期冲洗、更换导管及引流瓶，及时清理引流液避免堵塞，每日测定胆红素量。保持切口敷料干燥，若有渗液或出现红肿则及时更换敷料或行引流。定期清洗会阴部肌肤，密切观察尿袋中尿液色泽等，若颜色出现异常需酌情调节饮食，嘱常饮水。②体征监测：若患者出现腹痛、黄疸加重等肠梗阻典型症状，需及时采取对症处理措施，并加强腹腔引流液观察以防胆漏。③营养护理：术后1d根据患者耐受程度给予10%葡萄糖溶液250～500mL或肠内营养剂。术后3～7d对于部分出现消化道症状的患者采取加温、减慢静滴速度、益生菌营养补充等措施。

1.4观察指标

营养状况及肝功能改善情况：分别于两组患者干预前、干预后采集其晨起空腹外周静脉血标本，采用罗氏COBAS全自动生化分析仪测定其PAB、白蛋白(Albumin，ALB)水平。负性情绪改善情况：依据汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表17项版(HAMD-17)的相关评分标准评价两组干预前、干预后的焦虑、抑郁程度[3]。HAMA从肌肉系统症状、谈话行为等维度评估客观焦虑程度，得分＞14分则存在焦虑症状，得分与焦虑程度成正比。HAMD-17从精神性焦虑、工作和兴趣等维度评估客观抑郁程度，得分＞16分则存在抑郁症状，得分与抑郁程度成正比。生活质量改善情况：参考欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷(EORTCQLQC30)评分标准评价两组干预前后的生活质量，EORTCQLQC30包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能5个维度的评价内容，各维度均为百分制计分，分数越高表示生活质量越佳。记录两组并发症(切口开裂或感染、胸腔积液、肠梗阻、胆漏)的发生情况。

1.5统计学方法

以SPSS22.0统计学软件作为数据分析软件，计量资料以sx±表示，使用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。当P＜0.05，研究数据具有统计学意义。

2结果

2.1两组干预前后PAB、ALB水平比较

干预前，组间PAB、ALB水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组PAB及ALB水平均高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2两组干预前后HAMA、HAMD-17评分比较

干预前，组间HAMA、HAMD-17得分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组HAMA、HAMD-17得分均低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3两组干预前后EORTCQLQC30评分比较

干预前，组间EORTCQLQC30各维度评分差异无统计学意义(P＞0.05)；经过干预，观察组EORTCQLQC30各维度评分均高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为2.78%，低于常规组的22.22%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3讨论

无论是肝胆管结石本身还是手术应激均会对患者造成不利影响，再加上患者术后腹部创伤刺激痛觉神经，使其整体生存质量难以维持在正常水平[4-5]。预见性护理能够基于患者的基本资料，从多个角度去分析患者的行为、思维模式，为其提供优质的护理服务。

3.1预见性护理对患者营养状况及肝功能的影响

本研究结果显示，干预后，观察组PAB及ALB水平均高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，此结果可印证预见性护理在改善肝胆管结石患者围手术期内肝功能及营养状况的有效性。PAB、ALB均能够评估个体营养状态并作为肝功能损伤早期敏感性监测指标，若机体处于营养不良、负氮平衡状态或出现肝脏功能损伤时，以上指标水平表现为异常[6]。术前根据患者的临床表现，予以维生素补充剂、护肝药物，可有效改善患者免疫系统功能，提高其手术耐受力，加快其肝脏生理功能恢复[7-8]。术后给予肠内营养剂或益生菌营养补充，可维持肠道黏膜细胞完整性，继而改善机体正常代谢，促使其顺利渡过应激反应期。

3.2预见性护理对患者心理状态的影响

本研究结果显示，观察组HAMA、HAMD得分均低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，此结果可证实预见性护理在改善肝胆管结石患者围手术期心理状态的有效性。术前基于患者目前的身体状况、心理状态来进行病理知识教育，可破除患者的错误认知，减轻患者的心理负担。为患者提供合理的并发症预防建议，有利于构建稳定的并发症防控机制，从心理及生理两个方面稳定患者的情绪状态，减轻术后应激反应。

3.3预见性护理对术后不良反应控制效果的影响

观察本研究结果可见，观察组并发症发生率为2.78%，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，该结果提示在肝胆管结石围手术期内应用预见性护理有助于减少术后不良反应的发生。医护人员嘱咐患者勿抓挠伤口，可降低其伤口感染的可能性。术前检查患者各项系统功能并关注患者是否出现黄疸、低蛋白血症，术后密切监测引流状态，可避免患者因免疫功能低下、微循环失调、炎性因子增加而继发术后感染。

3.4预见性护理对患者生活质量的影响

本研究结果显示，观察组生活质量改善情况优于对照组，分析原因与主动性较强的预见性护理预先化除各类影响患者预后的不利因素有关。首先，围绕肝胆管结石手术流程，预测患者术中可能出现的麻醉不良反应、术后可能出现的并发症，能够提前采取防控措施，予以营养补充剂、肝保护药物维持生命体征，确保患者以稳定的生理状态渡过围术期。其次，术后愈合同样是预后重要影响因素，术后根据患者伤口引流情况、营养需求来提供药物进行干预，能够确保患者术后不易受到引流不畅、营养不良等不利因素影响而出现生活质量下降的情况。在积极补充营养、维持基本体征的同时开展健康宣教，可将病情好转这一正面信息作为患者调节心理状态的工具，实现生活质量的提升[9]。综上所述，于肝胆管结石患者围手术期内应用预见性护理，有助于改善患者的肝功能及营养状况，减轻其负性情绪，提升其生活质量，减少术后并发症的发生。

参考文献

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[5]李琴.影响肝内胆管结石患者术后医院感染的危险因素分析与预防性护理措施[J].护理实践与研究,2019,16(15):8-10.

[6]杨春雨,孙丹,尹大龙.预见性护理对肝胆管结石合并胆管癌手术患者围术期负性情绪及术后生活质量的影响[J].中国医药导报,2018,15(7):154-157.

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[9]刘荣敏.胆结石腹腔镜手术切除胆囊治疗的围术期护理[J].临床研究,2020,28(6):175-176.

作者：张凯丽 单位：河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室