医保档案分类及规范化管理探讨

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摘要：近年来，随着社保业务工作的深入开展，医保档案数量和规模呈现出快速增长态势。本文分析了医保分类思路，结合医保业务特点，提出了具体的分类方案及归档内容。并针对医保档案管理现状，提出规范化管理具体举措，对做好新时代医保档案管理工作具有参考价值。

关键词：医保档案；档案分类；管理；规范化

国家医保局公布的最新数据显示，截至2021年底，我国基本医疗保险参保人数13.6297亿人，参保率稳定在95%以上。职工医保参保人数为3.5431亿人，较2020年增长了2.8%。参保职工医保人员及居民医保参保人员享受待遇分别为20.4亿人次和20.81亿人次。随着医保参保人数及享受医保待遇人数的不断增加，由此所产生的医疗保险业务档案数量和规模呈现出较快增长态势。2009年，人社部、国家档案局颁布实施《社会保险业务档案管理规定（试行）》（下称《规定》），为社会保险业务档案管理提供了有力指导。各地社保部门围绕《规定》的原则规定和要求，结合本地实际，陆续推动了社保业务档案规范化、科学化管理，取得了令人欣喜的成绩，也赢得了社会各界的广泛认可。由于保险档案业务流程复杂、工作标准不统一、保险档案涉及面广等特点，使得《规定》在具体执行过程中效力有所减弱，其中，数量和规模占据主要位置的医保业务档案管理亟待健全和完善［1］。

1医保档案分类思路

医保档案分类，是指根据医保档案的形成特点，以及内容性质，将一定范围的医保档案划分为若干不同类别层次，形成一定从属、平行关系的医保档案系统［2］。加强医保档案科学分类，是做好医保档案规范管理的前提和基础，也是一项十分重要的管理手段。随着信息技术的发展及其在医保档案管理中的应用，医保档案可分为实体分类与信息分类。前者，注重以实体医保为对象进行的分类，将全宗内每一份医保档案文件或案卷划分类别，组成保管单位，建立有机联系并按序排架。后者，则是依据医保档案记述的信息为对象进行分类，一份档案文件或一个保管单位著录成条目进行分类，按照档案管理规则形成目录或索引。因此，基于医保档案现状，以及信息技术的应用，医保档案分类应坚持：

1.1重视信息分类，简化实体分类

新《档案法》的颁布实施，以及计算机信息技术的应用，单套电子医保档案管理成为医保档案管理的新趋势、新方向。这就需要更加重视医保档案的信息分类，进一步深化信息检索、利用和分类，简化实体档案整理、分类［3］。医保档案信息分类思维模式下，强调对医保实体档案中所承载着的信息内容进行科学分类，突破了传统实体档案分类的全宗界限，跨全宗检索成为分类的重要成果体现；多角度、全方位进行电子医保档案分类，满足各个角度医保业务档案信息中的相近或相同档案检索，保障不同用户需求。在具体操作过程中，应将电子医保档案中的信息要素进行多层级著录，如医保名册、医保缴纳、医保费用、门诊特殊病、住院待遇、就医、支付、医保基金等，在后期检索时，利用计算机信息管理系统的智能检索功能，可对电子医保档案信息进行科学识别、组配，使信息要素经科学分类索引、逻辑组合，从而在深度、广度上实现全面、精准、快速检索。

1.2突出信息分类向知识管理、智能服务转变

随着医保档案业务电子化、数字化发展，医保档案管理系统采取的模式逐渐发展成为目录数据库与全文挂接，将电子医保档案中的信息要素进行科学分类，提供了一种引导式静态导航，通过不同信息分类导航，进一步缩小电子医保档案信息检索范围至文件；或利用先进的信息检索技术，通过关键词检索，便可准确查询、定位到用户需要查询或检索的电子文件。这种检索模式具有很强的被动性，只有在用户明确查找的具体内容时，才可实现其检索目的。由于医保档案具有很强的保密性和专业性，电子医保档案文件间相对孤立，未建立必要的联系［4］。随着大数据、云计算，以及人工智能技术的发展和应用，电子医保档案管理已经从实体档案、信息档案管理逐步扩展至档案知识管理层面，从档案目录管理发展至档案全文管理层级，以及从数据库存储、XML数据管理逐步扩展至知识管理。医保档案检索、查询可直接利用语义技术，实现智能化数据挖掘，使电子医保档案管理从数据库朝着知识库转变。基于知识图谱档案管理系统，系统在用户需求分析基础上，结合其电子医保档案资源及元数据记录而形成的知识库，通过语义增强、数据解析、实体识别和关系抽取等技能，构建电子医保档案知识图谱，梳理电子医保业务档案之间的逻辑关系，实现从传统的单纯信息检索朝着知识推荐、知识导航和智能搜索迈进，通过知识图谱构建电子医保档案资源中的人物、医疗机构、病种、费用收支等信息之间的关联，根据不同维度组织电子医保档案数据资源，对其进行知识自动推理、深度挖掘和智能服务，从而实现电子医保档案资源的增值［5］。

2医保档案归档分类

《规定》附件《社会保险业务材料归档范围与保管期限》，为医保档案分类指明了方向。《规定》第8条规定：“社会保险业务档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用‘年度—业务环节’或‘年度—险种—业务环节’的方法对社会保险业务材料进行分类、整理，并及时编制归档文件目录、卷内目录、案卷目录、备考表等。”这一规定充分考虑到了医疗保险类、养老保险类、失业保险类、工伤保险类、生育保险类等业务经办特点及规律，并兼顾业务档案管理实际［6］。据此，医疗保险档案分类为：

2.1医疗保险管理类

参保单位登记材料（如单位参保登记、变更、注销及审核材料），参保人员登记材料（如缴费单位职工名单、退休人员名单，以家庭为单位或个人身份参保人员登记材料、关系变动材料等）、医保账户管理材料（如个人账户对账、修改等相关材料）、服务协议管理材料（如医保基金收付款协议银行、定点医疗机构、定点零售要点、医保考核材料或终止协议材料等）、异地联网申报材料，等等。

2.2医疗保险费征缴类

医保费征缴核定材料（如缴费基数核定、补缴费、退费等业务单及相关审核材料）；医保缴费收款凭证、会计账簿、会计报表等资料；医保基金征缴明细表、汇总表；医保催缴资料；医保缴费证明资料；医保基金征缴年底汇总资料。

2.3医疗保险待遇类

主要包括医保住院待遇核定材料，（如住院医疗费用申报核定业务表单及相关审核资料）；医保门诊待遇核定材料，（如门诊医疗费用申报核定业务表单及相关审核资料；门诊特殊病登记资料），（如门诊特殊病参保人员登记表单及相关的审核材料）；患者就医登记资料，（如参保人员转诊转院、家庭病床、住院等登记表单及相关的审核资料）；医保支付明细表、医保支付汇总表等资料；医保基金支付年度汇总表。

2.4生育保险待遇类

纳入医保基金报销范畴的生育保险待遇资料，也属于医保归档范畴。需要收集的资料包括：生育保险待遇核定资料（如参保人员生育津贴、计生及治疗所产生的费用申报核定业务表单和相关的审核资料）；生育保险支付明细表及年度汇总表；生育保险付款凭证、会计账簿及会计报表等资料。

2.5医疗保险稽核监管类

医保稽核材料（如稽核方案、通知书）；稽核通知书；稽核工作记录；稽核告知书；稽核整改意见书；稽核报告；处罚建议书等相关资料；医保监察资料（如城乡医保部门根据规定同通报医保违法违规案件查处情况、相关行政执法文书）；医保经办部门内控资料（如内控监督方案、内控检查通知、内控记录，内控年度报告等相关文书资料）；医保案件稽核资料等等。

2.6医疗保险耗材类

公立医疗机构医用耗材采购现场议价资料；耗材采购专家意见；耗材配送承诺书；单位耗材产品信息调整资料；耗材（含药品）联合限价采购品调整登记表等等。

2.7医疗保险业务统计报表类

医保年度统计报表；医保数据及分析报告等资料；医保业务月统计报表、季度统计报表；医保基金年度预决算表；城乡基本医保、生育保险年报表，等等。根据《规定》，各类医保档案保管期限分别为永久、100年、50年、30年、10年等，根据不同医保档案资料性质及保管需要，划分相应的保管期限。

3医保档案管理现状

医保档案类型多样，价值高，医保业务档案收集主要为结算业务资料，这些资料来自全国不同医疗机构，存在地域差异［7］。因此，在新时代医保档案分类思路及具体分类管理中，还存在诸多现实问题：

3.1档案资料零散形状

从医保结算业务档案来看，由于来自全国不同医疗机构，使得结算业务档案资料纸张大小不统一，呈现出零散状态。例如，不同医疗机构，其提供给患者用以报销结算医保的发票、出院小结、证明资料、费用清单等，大小不一，形态各异，增加了后期医保档案分类及归档难度。突出表现在门诊发票方面，作为结算业务中的主要依据，少则十余张，多则三五十张，大小、形状不一，后期主要按照发票纹路折叠归档。

3.2档案资料质量较低

单轨制模式下，电子医保档案可以直接归档，但，很多业务档案资料需要打印，用以作为医保结算依据。不同医疗机构打印给患者的票据、出院小结、费用清单，有彩色打印，也有黑白打印，打印方式不同给后期档案规范管理增添难度。此外，有的医疗机构采取针式打印，字迹保存时间较短，需要在归档分类时，对其进行数字化扫描，减少档案查阅时对原件的侵扰，延长档案原件保存寿命。

3.3档案资料存放问题

近年来，随着医保业务，尤其是结算业务的快速增长，异地就医结算等，使得医保业务档案入库数量增长快速，入库档案数量和规模呈现大幅增长态势。医保机构档案库房及数据库系统设计标准难以满足现实要求，主要表现在库房面积不足、功能不全，电子医保档案系统更新不及时、设备老化，未及时根据医保档案分类要求进行数字化、电子化扫描、归档［8］。3.4档案资料查询不便从医保业务档案管理的现状来看，信息化程度总体不高，大多依赖传统归档模式，参保人员在医保部门查询、借阅档案还依赖传统程序，即，先到业务经办窗口，再到档案室查询，由档案室人员查阅、复印再提供给参保人员。医保业务档案信息化、数字化程度不高，规范化不强。

4医保档案规范管理

4.1积极推广行业标准规范

目前，医保档案管理主要依靠《规定》，但关于医保档案标准设置较为单一，尚未有专门的医保业务档案管理规定。建议国家档案部门与医保部门、卫健主管单位共同做好医保行业标准、规范的制定，从顶层做好设计，统一医保业务档案分类、归档标准，如归档资料的大小、形状、质量，以及具体的打印要求。使医院票据、出院小结等结算业务资料统一标准［9］。

4.2完善业务档案归档方式

随着计算机信息技术、数字技术的应用，根据电子医保档案归档分类，以及后期查询、检索的实际需要，需要切实改进医保业务档案归档方式，做好医保业务档案资料的电子化信息录入和数字化扫描，按照《电子文件归档与电子档案管理规范》《数字档案COM和COLD技术规范》《实物档案数字化规范》等规范和要求，一方面，做好医保业务档案“存量”数字化信息采集，进行科学分类，建立专门的档案数据库；另一方面，要切实做好“增量”业务档案数字化工作［10］。积极落实单轨制理念，及时将接收到的医保档案录入信息化管理系统。

4.3鼓励“互联网+”医保结算服务

经济发达省份已经应用互联网技术实现了医保结算业务在线支付，实现“一站式”结算，为参保人员提供更加便捷的贴心服务。应鼓励和推广异地联网定点医疗机构范围，将基层医疗机构纳入异地就医“一站式”结算范畴，推动实现跨区域、跨省异地门诊、住院费用网上直接结算。在推广“互联网+”医保结算服务模式基础上，切实打通医保部门、医疗机构之间信息壁垒，实现双方数据跨界融合，参保人员就医结束完成结算后，第一时间将相关结算报销凭据等电子医保信息传输至医保部门，由医保机构档案管理部门直接存档，“一站式”结算实现了一体化电子医保业务档案直接归档，实现真正意义上档案信息化管理。

4.4夯实档案规范管理基础

首先是要建立统一的医保档案分类、归档方法。根据《规定》及医保业务档案管理办法规定由医保档案管理部门在规定时间内做好医保档案卷内目录、备考表、检索工具编制等。其次是健全医保档案借阅、利用制度。医保业务档案查询、检索、利用频繁，为了便于参保人员利用方便，医保档案管理部门应出台医保业务档案借阅、归还、销毁、利用等规章制度，规范档案利用行为。再次提升档案从业人员业务、素能水平。加强医保档案从业者档案业务知识培训，重点要学习医保业务、档案业务和计算机信息技术，着力打造一支复合型人才队伍。

参考文献：

［1］唐世芳，倪芳.网络环境下医保档案管理工作的创新策略［J］.兰台内外，2022（3）：66—68.

［2］高军英.城乡居民医保档案规范化管理研究［J］.兰台内外，2021（6）：66—67.

［3］李璋.新时期医保档案数字化管理研究［J］.晋图学刊，2021（4）：38—41，58.

［4］解恒学.如何促进医保档案管理工作的规范化［J］.办公室业务，2021（4）：141—142.

［5］林国余.三明市医保档案规范化管理与档案分类探讨［J］.办公室业务，2021（11）：133—134.

［6］申健.医保档案管理信息化建设要点分析［J］.区域治理，2021（20）：106—107.

［7］刘岩.促进医保档案管理工作规范化的有效方法［J］.知识经济，2021（23）：133—134.

［8］高雪莲，李宁宁.医保档案管理信息化建设要点探寻［J］.档案天地，2021（8）：51—52.

［9］欧阳红日.促进医保档案管理工作规范化的措施探讨［J］.科技风，2020（31）：124—125.

［10］韩玉娥.论如何促进医保档案管理工作规范化研究［J］.传媒论坛，2018（20）：139，141.

作者：姚秀敏