公立医院成本管理分析

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摘要：随着DRGs模式在我国逐步推行，公立医院原本的成本管理模式和核算方法受到较大影响，单一的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、诊次成本核算和床日成本核算，已无法满足DRGs模式下的成本管理要求。本文阐述了医保支付方式和DRGs模式的相关理论，分析公立医院成本管理存在的问题，以及DRGs模式对公立医院成本管理的影响，梳理DRGs模式下公立医院成本管理路径，并提出相关建议。

关键词：公立医院；DRGs模式；成本管理

一、引言

2017年，国务院办公厅明确提出到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。2019年，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，标志着DRGs模式制度框架基本确立。现阶段，经过多地区试点，DRGs模式已成为国内医保支付改革的重要方向。

二、医保支付方式和DRGs模式概述

1.医保支付方式概述医保即医疗保险，是国家为了确保居民在患病时能取得基本医疗服务，设立的一项社会保险制度和体系。当前，按病种付费是国际社会主要的医保支付方式，该模式的优势在于通过精细化的费用估算，管控医疗总费用，提升医疗服务质量。2.我国医保支付方式的发展历程（1）1998年开始推行医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革，开始建设社会医疗保障体系，形成以总额预付、服务项目、服务单元为主体的医保费用结算体系。（2）2009年新一轮医改方案提出按人头付费、按病种付费和总额预付等多种医保支付方式，支持各地学习和参照DRGs支付方式；公立医院逐步取消药品和卫生材料加成，将医保费用支出纳入预算管理考核，深化医保支付方式改革。（3）2017年在多地试点DRGs模式，在试点地区选择一定数量的病种实施按病种付费，按照统筹区域设置总额预算，加强硬性指标约束，推动以DRGs为基础的多元复合医保支付方式。3.DRGs模式概述疾病诊断相关分组是将临床过程相近、资源消耗相似的患者，分入多个诊断组，分别进行管理的病例组合分类方案。分类依据主要包括病人年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、疾病严重程度等。在DRGs模式下，医保机构不再按照病人的实际住院费用向医院拨付医保资金，而是按照病人分入的不同诊断组的付费标准，进行医保资金拨付。DRGs模式加强了公立医院控制医疗费用的动力，只有将病人的实际医疗费用控制在相关诊断收费标准之内，医院才能获得相应的合理利益，有利于抑制过度医疗的现象，切实降低患者医疗费用。另外，对于医保机构而言，DRGs模式也有利于优化医保资金配置，提高医保资金使用效率。

三、公立医院成本管理存在的问题

1.成本管理意识薄弱，对DRGs模式认识不足部分医院对DRGs模式不够熟悉，缺乏成本管理意识。公立医院的管理人员以临床医疗专家为主，对成本管理不太熟悉。同时，部分临床医护人员认为成本管理工作和医疗服务工作没有直接联系，成本费用控制意识不足，也没有积极配合成本核算工作。另外，DRGs模式更为复杂，部分公立医院没有开展DRGs专题培训，导致工作人员对DRGs模式的了解不足，影响DGRs模式顺利推行。2.全面预算管理不完善，与DRGs模式不匹配公立医院的成本管理和全面预算管理密不可分，全面预算管理水平决定了成本管理工作成效。当前，部分公立医院并没有建立与DRGs模式相匹配的全面预算管理制度。预算编制不够细化，重预算、轻执行、弱评价的问题比较突出；预算指标仍以收入和成本为核心，没有结合DRGs医保支付标准、DRGs病种成本、病种数量、平均住院日等设置预算指标，导致预算管理工作与实际业务脱节，预算管理流于形式。3.信息化水平低，难以满足DRGs模式的成本核算要求DRGs模式需要公立医院准确核算病种成本，部分公立医院受制于信息化水平，仍以科室成本核算和项目成本核算为主，没有对病种成本进行准确核算，直接根据医院自身或所在地区医院的平均医疗费用，确定DRGs成本标准，导致相关数据不准确，无法进行科学的病种成本分析。此外，公立医院的成本数据量大、科室较多、成本项目种类繁杂，信息化建设要求较高，但是部分医院的信息化水平落后，甚至成本数据采集仍以手工统计为主，成本核算工作量大、准确度较低，难以满足DRGs模式下的成本核算要求。

四、DRGs模式对公立医院成本管理的影响

医院成本项目包括人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用等。2021年《公立医院成本核算规范》按照成本核算的不同对象，将成本分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组成本。总体来看，DRGs模式对公立医院成本管理，主要有以下几个方面的影响。1.优化公立医院的费用结构长期以来，公立医院主要采取按项目付费的方式进行医疗收费。在这种模式下，公立医院为增加医疗收入，可能增加不必要的处方和检查，往往导致过度医疗现象。在DRGs模式下，医护人员需要严格按照相关要求，根据病人年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、疾病严重程度等，进行疾病诊断分组；同时，医保机构需要制定每个诊断分组的费用标准。在这种模式下，公立医院在每个病人治疗之前，可以根据临床路径和方法，预估可能消耗的医疗资源，以及收到的医保资金。如果医疗成本超过医保机构制定的医保资金拨付标准，那么公立医院可能产生医疗亏损。因此，在DRGs模式下，公立医院具有更强的费用结构调整动力。为了获取更多利益，公立医院会主动调节医疗资源耗费，在保证医疗安全的前提下，严格控制医疗费用支出，避免医疗资源过度消耗，重视成本精细化管理和费用结构优化。2.增加公立医院的成本管理难度DRGs模式对公立医院成本管理提出了更高的要求。在DRGs模式下，公立医院要想合理地控制费用，获取适当的收益，需要应用多种成本核算方法，精准核算公立医院的科室成本、项目成本、病种成本、DRGs成本、诊次成本等。特别是在病种成本核算过程中，成本对象的界定、成本性态的划分、成本的归集和分摊方式、相关分摊参数的设置等，都对公立医院成本管理带来了较大挑战。从当前公立医院DRGs模式推行情况和病种成本核算现状来看，大部分医院仍以全成本核算为主。成本核算重点为科室成本，没有广泛开展病种成本核算工作；开展病种成本核算工作的公立医院，也存在基础数据不够完善、核算方法不统一、相关核算软件功能不完善等问题，导致病种成本核算结果不够精确，难以进行横向和纵向比较，最终影响公立医院利用病种成本确定DRGs成本标准。另外，部分公立医院的信息化水平有限，DRGs模式推行需要的成本数据庞杂、项目种类较多，成本核算压力较大，一定程度上增加了公立医院的成本管理难度。3.提升公立医院的成本管控风险按照DRGs模式的相关要求，公立医院需要针对不同病组制定分类支付标准，严格控制医疗费用。如果一项病例的实际医疗费用低于医保机构支付标准，结余部分归医院所有；但是如果实际医疗费用高于医保机构支付标准，超支部分由医院自己承担。在实际医疗过程中，可能会出现改变患者诊断编码、增加合并症与并发症个数、降低药品和耗材使用质量、将部分住院检查转移到门诊检查、分解多次住院等情况，增加了公立医院的经营管理风险和成本管控风险。另外，在DRGs模式下，同一病组内病种支付标准相同，但是由于不同患者的情况不同，在治疗过程中所耗费的医疗资源可能存在一定差异，也提高了公立医院的成本管控风险。

五、DRGs模式下公立医院成本管理的优化措施

1.健全成本核算体系，加强病种成本核算在DRGs模式下，公立医院必须加强成本核算，将成本控制在DRGs标准金额内，才能避免亏损。因此，公立医院需要在传统成本核算方法的基础上，结合DRGs模式特点和医院实际情况，健全成本核算体系，特别是病种成本核算体系。目前，主要的病种成本核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。三种核算方法各有利弊，公立医院需要结合实际情况，选取适合的成本核算方法；充分利用病案首页相关费用数据，开展病种成本核算与分析，根据DRGs标准金额进行医疗费用结算；针对不同病种分组，进行加权平均后得到成本基数，再考虑与临床路径结合，进行成本费用修正。明确标准病种成本，加强临床路径管理，根据标准病种成本和实际医疗成本的差额进行数据修正，形成规范化的费用体系。2.落实全面预算管理，构建与DRGs模式相匹配的预算管理制度全面预算管理是实现成本全过程管控的重要基础，也是确定成本核算指标的依据。在DRGs模式下，只有加强成本管控，才能使医院获取合理收益。公立医院需要完善全面预算管理体系，将预算管理工作贯穿医院经济活动的全过程，充分利用医疗业务收入、患者次均费用和医疗服务成本等项目，科学合理地进行预算编制，确保公立医院收支管理更加规范。公立医院在实际运行过程中，需要结合临床科室的具体情况，对患者门诊和住院费用进行核实，确保科室收入预算编制的准确性。加强对科室药品和耗材需求量、实际消耗量的统计和监测，降低不必要的医疗成本消耗。根据科室日常收支预算，对不同科室的费用增长情况进行分析，从而采取有针对性的控制措施。3.强化医用耗材管理，规范耗材采购和使用公立医院的医护人员在医疗过程中，耗材使用是重要的成本发生环节，直接影响医疗服务成本。公立医院需要从耗材采购和使用两个环节，不断加强耗材管理，降低耗材成本。首先，在耗材采购时，优选耗材和供应企业，确保质优价廉。要按照政策要求，采取集中招标采购方式，从耗材种类、价格、历年使用情况等多个角度，筛选出符合医院耗材使用需求的、性价比较高的耗材；对部分关联性较强的耗材、试剂、设备，可以进行一体式采购，降低采购成本；根据医院的手术量，合理规划采购数量和时间，减少医院资金占用。其次，关注关键科室和关键医生，对于医用耗材使用金额和数量排名靠前的科室和医生，加强监管和审核。对于DRGs平均费用长期超出本院或本地区平均水平的科室和医生，要开展医用耗材使用合理性评估工作，对费用明显过高的病例进行追溯和评价，并将评价结果反馈给相关科室和医生。最后，加强对耗材领用情况的审查，完善领用审批程序。针对不同病组，设定耗材消耗限额，对于超出限额的异常领用申请，需要经过医保、财务、医务等多部门审批，确保耗材使用合理规范。同时，按照不同病种计算耗材使用成本，量化关键指标，如百元医疗收入卫生材料消耗和科室材料占比，为临床科室和业务人员选择耗材提供参考依据。4.加强绩效考核，将成本管理与绩效考核挂钩公立医院需要在现有绩效考核体系的基础上，将DRGs成本管理实施情况与绩效考核挂钩，分析病种实际治疗费用与DRGs标准金额之间的差异，重点关注DRGs组数、CMI值、医疗资源消耗等指标。以药品和耗材消耗量为抓手，对于超出DRGs标准金额的科室，要进行调研分析，增强相关科室的成本控制意识。对于成本费用控制较好的科室，要进行相应的绩效奖励。通过加强绩效考核，增强公立医院全体员工的成本管理意识。另外，将医保机构对公立医院DRGs付费的监管指标纳入绩效考核体系，如医疗服务质量、病案首页完整性和准确性等。通过绩效管理手段，减少DRGs模式下可能出现的分解多次住院、医疗服务不足等问题，降低成本管理风险。5.推动信息化建设，提高数据运行效率在DRGs模式下，公立医院需要健全病种成本核算体系，而病种核算的准确性和完整性，取决于公立医院的信息化水平。公立医院需要搭建信息系统，对临床医疗数据和整体运营管理数据进行采集、运算、分析，及时反馈分析结果，指导医院成本管理工作。在现有HIS系统模块的基础上，开发完整的病种成本核算模块，并与HIS系统、医保结算系统、病案首页系统等模块有效对接，实现不同科室、不同环节的资源和信息的有效共享。利用病种成本核算系统，积极开展病种成本核算，确定DRGs不同病组成本标准，将医保机构支付标准与病组成本标准加入HIS系统，便于对比分析。充分利用信息系统，分析成本管控薄弱环节，及时与相关科室进行沟通，从而持续优化不同病组成本标准，为DRGs模式高效推行提供信息保障。

六、结语

DRGs模式的推行，对公立医院成本管理工作带来了新的挑战，也为公立医院高质量发展带来了机遇。在DRGs模式下，公立医院需要加强病种成本核算，落实全面预算管理，规范耗材采购和使用，加强成本绩效考核，将成本管理与绩效考核挂钩，同时推动信息化建设。另外，公立医院需要转变成本管理理念，维持医疗质量与成本管理的平衡，强化成本管理，在确保医疗服务质量的基础上，从多个角度合理分配资源，尽可能降低运营成本，促进公立医院高质量发展。

参考文献

1.张泽云，操礼庆.公立医院预算绩效评价体系构建研究.卫生经济研究，2021，38（01）.

2.袁莎.应用DRGs进行公立医院绩效评价体系构建分析.经济师，2021（02）.

3.刘雅娟.DRGs支付改革背景下病种成本管理体系的构建及应用.中国医院，2020（05）.

作者：张禹晨 单位：成都市第四人民医院