医保支付方式对医院财务管理的影响

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摘要：延续多年的传统医保支付方式是按项目付费、事后付费、医疗保险基金和病人按照比例支付治疗过程中发生的实际费用，往往会诱发“过度开药” 和“重复检测”。国家推出预付制模式，能够按病组或病种为医保支付额度设定上限，规范诊疗行为，降低患者就医诊疗费用，推动医院长远发展。本文介绍了医保支付方式的主要内容与改革的必要性，分析了医保支付方式改革对医院财务管理的影响，并提出相应的应对措施。

关键词：DRG/DIP支付改革；财务管理；医院

医院利用DRG/DIP支付管理工具，能够通过管理、治疗、服务和运营模式的转变，规范医疗病案管理方式，理顺医院成本核算行为，降低患者费用，实现流程再造和技术创新，改善患者疗效和医疗体验。因此，研究医保支付方式的改革对医院财务管理的影响，有助于进一步优化医院的内部管理与外部服务，促进医疗机构的转型升级。

1医保支付方式的改革的必要性

1.1传统医保支付方式的局限性

传统医保支付方式经历了不同时期，最初医院根据《医院财务制度》，自行摸索本院的医保结算模式，医保支付方式按照项目进行付费，药品耗材等项目都可以利用加成获取利益，医院医保支付处于粗放管理状态。随着2015年颁布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，要求医保支付方式结合临床进行改革，核算成本要按照项目、按病种分类核算。医改深化过程中，取消了药品、耗材加成，但是医保支付方式未实质性改变，仍延续以项目计费的旧模式，仍存在过度治疗现象。

1.2全面深化医药卫生体制改革的要求

国家医保局在2019年发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》和2020年发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》两项政策。因此，医疗机构有必要重新审视自身经营运行情况，着手进行病案管理培训工作，重视成本核算管理等，不断推进医药卫生体制改革工作。

2医保支付方式改革对医院财务管理的影响

推行DRG/DIP支付方式改革，对医疗机构的财务管理工作提出了更高的要求，具体表现为：

2.1对财务管理认识的影响

DRG/DIP支付方式对财务管理提出了更高的要求。医院必须控制运营成本，提高财务管理水平，以有效地管理DRG支付过程，确保DRG支付改革在医院之间的某些关系中发挥效力。DRG付费制度改革是医院财务管理的重要组成部分，是未来医保支付趋势，是医疗卫生体制改革的必走之路。DRG/DIP支付方式改变导致医院的财务管理方式更难改变，也增加了医院财务管理的风险，医院对症下药，根据具体特点进行精准财务管理，财务管理水平要经得起考验。

2.2对医院病案管理制度的影响

目前在全院推行的过程中，对医院病案管理影响较大。病例审查人员的专业性与临床医生相比，因为不在一线工作，更容易出现DRG编码错误问题。由于医院聘用专业人才方面预算不足，现审核病案人员素质较低，目前出现编码错误现象。医院在DRG编码的实践标准方面仍需进一步提高。病案管理作为医院管理的重要组成部分，医院对DRG付费方式的病案监管审查工作短时间内需要消耗大量的人力，即使是消耗足够多的人力资源所产生的成本，与实施DRG付费防止医保基金损失额度不对等。推行DRG/DIP支付方式，要求对医院病案管理制度实施内部控制管理系统，这将与病案管理程序相关的计算机技术往往具有滞后性，有些跟不上DRG分组的发展速度，病案管理的审核工作存在延迟。

2.3对医院收入确认的影响

医疗机构为患者提供医疗服务，收入主要来源于财政补贴、医疗服务活动。当下受疫情持续性影响，国家投入大量财力、物力、人力，稳疫情，对国家整体经济发展有一定程度影响，医疗机构获得的财政补偿的规模与增长速度也会不断放缓。在重重压力之下，公立医院要正视本院收入情况，关注医院业务数量和质量，重视医院收入的增加值。DRG/DIP医保支付方式改变影响医院的收入方式、现金明细和收益情况，也会影响医院收入的确认方式。

2.4对医院成本核算精细化的影响

医保支付方式改革带来了医院支付标准，在此标准下，如果医院经营不善，亏损会变得日益严重，逐渐退出市场环境，因此医院要重视成本核算，控制成本来增加本院收入。在疫情流行前，医疗支出总额保持稳定，其主要因素如地区的发病率、地区的人口和医疗费都是稳定因素。DRG/DIP医保支付方式的内容是指病人入院后接受治疗，特定的病种有固定的医保收入，医院若要获得超额收入，必须重视精细化成本管理。随着DRG支付在全国大范围推广，目前为止大多数医院的收入计算模式都在信息部门的协助下转换为DRG付费模式。成本计算口径要全院统一，对临床医师、各部门及各项目成本管理控制要求较高。DRG付费方式推广运行阶段热度和难度持续上升，首先，划分疾病组需要大量临床经验，对组内成本进行计算和定价时，缺乏科学性，制定医保报销标准时对不同医院的收费和运营成本的差异考虑不全面。第二，医院开展医疗业务活动保持运作低水平，由于操作不规范，导致高于医保报销标准水平，也存在医疗资源浪费现象，不利于成本管理。

2.5对医院的信息系统的新要求

推行DRG/DIP支付方式，某种程度上是简化付款方式，减少病人的额外负担。传统的医院服务支付方式已经改变，杜绝医院卫生服务的统一支付，推行改革与卫生体制改革同步进行。实际执行过程中，本着有效的医院管理角度来看，适当地实施支付改革是至关重要的，这对医院的信息系统是一次严峻的挑战。有效的信息系统控制着DRG支付程序的内容和特点，必须要与会计程序相兼容，保障这些信息系统程序不会对现有的会计制度、会计政策和程序造成实质性的干扰。DRG支付系统的改革将要求医院信息管理人员和医院会计人员有效地改造利用会计系统，以适应DRG支付的系统变化。DRG支付方式改革需要一个强大的财务管理信息系统，使医院的财务会计工作合理化，并有效利用指定账户。

2.6对医院财务人员素质的影响

医保支付方式变革对医院财务人员素质提出了更高要求。医院财务人员要了解医保业务，但是医保业务需要经济、治疗、药品、用品和信息等多方面的专业知识，医院财务人员在开展改革工作时，难度加大。除此之外，财务人员还要熟悉信息化管理工作，目前从事财务的人员对信息技术知识掌握得较少，对计算机软件的相关操作不是很熟练，对财务信息管理的工作缺乏经验，在一定程度上使财务管理的效率降低。在医院的财务管理过程中，不仅缺乏信息管理相关的专业技术人员，部分财务管理人员的管理思想还停留在传统的管理理念层面，难以实时更新，无法灵活运用信息管理，对于推广支付方式改革有不利影响。医疗机构有大量医保专业技术人员、信息技术人员，但医院财务人员对医保专业知识、信息技术知识的匮乏对推行DRG/DIP支付方式有一定制约。

3医院财务管理部门应采取的应对措施

3.1完善医院预算管理制度

公立医院需要继续改善预算管理，建立适应DRG支付的预算管理结构，促进医院预算管理从部门到DRG病房的转变。实施具有DRG支付模式的医疗保险计划，建立保收保支、超支担责的激励机制，从传统的按量付费向按质付费转变，可以调动预算管理的生机和活力，形成全方位、全过程、全范围的预算管理模式。因此，医院应该积极开展预算工作，根据医院自身发展目标和战略制定，作出年度收入预测和支出计划。做好预算管理工作，医院需要全面考虑本院所有医疗业务并制定详细的业务成本管理计划，通过完善预算管理制度，积极落实预算管理工作，提高预算管理的有效性。预算管理所涉及内容全面，控制医院各项收入和各项相关支出。为保障预算管理制度顺利有效实施，必须明确预算管理目标，对预算流程进行控制并持续优化，构建完善高效的预算管理运营机制。制定本院预算管理相关制度规定，保障预算编制有规可依，有据可查，确保预算管理工作科学高效完成。完善预算管理监督制度，加强过程监督力度，为预算措施顺利实施保驾护航。完善预算管理评价机制，评估各项评价指标，对评价指标进行优化，过程依规有序进行，获得公平公正的评价结果。与医院信息技术科沟通，善于利用信息技术工具，全方位保障预算管理工作稳定推行。

3.2健全财务分析机制

实施DRG/DIP付费方式，给财务管理工作增加了难度，必须健全财务分析机制。在绩效考核方面，医院应全局筹划，在原有绩效考核方案的基础上，可以根据DRG支付特点改革医务人员绩效考核，鼓励科室收治疑难病例和开展疑难手术，并将DRG相关指标纳入科室绩效考核，进一步提高疑难病症比例，同时促进医疗质量的提高。

3.3实行医疗成本精细化管理

医院全面推行DRG付费模式一定程度上影响医院盈利能力，在财务管理方面要注重精细化管理。一是制定规范化结算标准，不仅促进新型医保支付模式推广实施，还有利于促进整合总体结算收入。为保证结算标准规范化制定，医院要根据各部门上报的本部盈利能力计划，统筹制定全院调整计划。制定规范化结算标准，首先进行成本管理培训，让从事结算工作的人员了解成本管理，明白结算标准的意义所在，能够更好地执行结算标准。二是杜绝资源浪费，做好节约资源宣传工作，引导全院人员减少资源的浪费。管理成本方式倾向于固定成本法。三是完善成本管理机制。医院在实施DRG/DIP付费方式过程中，收入受到前所未有的影响，医院要控制医疗成本，成本核算工作更精细化，针对特定疾病成本单独核算，在管控成本的基础上，调整收入结构，减弱支付方式改革对医院收入的影响。制定医院业务计划。各部门根据自身实际情况上交长期业务计划，医院汇总整理后调整医院战略发展布局，以改善医院的整体运作。医院根据历年来药品消耗汇总数据，核算出合理用药消耗量，划出消耗红线，控制药品消耗比例，完善本院成本管理机制，确保合理高效使用医疗资源。

3.4加强病案管理制度建设

医院主管部门牵头成立专门监督组，病案管理涉及领域较多，所在部门专业技术人员对临床知识要掌握，另外组内还要邀请临床医学专家、医保基金学者和病例编码领域专家等，为监督小组提供技术支持。专业性极高的监督组，优势在于围绕医保支付、病案管理问题，组内人员都有绝对发言权，确保监管过程高效专业，具有科学性。监督组定期审查本院DRG病例，发现编码使用不当等问题并核查致错原因，对此提出改进建议，后期还有对改进结果实施复核。等到相关处理完毕后，还应该将有关问题的处理过程整理成学习案例，供各医疗机构学习。

3.5完善信息化建设管理

信息化建设工作应围绕基于DRG付费方式，利用人工审计，结合计算机技术和综合审计软件等智能信息技术。对信息化升级维护工作必须定期进行，以确保DRG支付系统长期高质量稳定运行。信息化升级过程中要重视监管，借鉴国外经验技术，像美国、澳大利亚以及荷兰，都十分重视内部审计，对于DRG/DIP支付方式中使用的DRG编码，技术规范包括使用综合验证软件系统和医疗标准代码，都需要定期审计。务必保证减少编码案例出现错误的可能性。同时注重外部审查，学习德国、波兰经验，主要是通过相关学者、专家组织的定期审查来验证案件编码中的问题，再针对出现的问题，及时准确地进行解决。另外，根据国家诊断目录和操作分类编码，改进编码规则，帮助病案审核人员提高病例描述的质量。利用信息技术或程序，识别并提取DRG编码出错频率高的常见疾病或疾病组，在院内专家组进行讨论分析。对接国家大数据平台，畅通病案管理沟通渠道。加强信息化建设管理，应用计算机技术、人工智能技术，提高DRG编码正确率和病案质量。

3.6提高财务人员素质

财务人员在开展DRG/DIP支付方式改革的队伍中发挥着极其重要的作用。医院要定期组织财务知识学习，时刻提醒财务人员重视预防财务风险，加强货币资金管理工作，增强防范意识。支付方式改革影响医院盈利能力，财务人员更应妥善管理货币资金，杜绝出现财务部门坏账现象。考虑医院运营中现金流使用情况，结合医保基金打款时间，利用应收应付时间上的错位，灵活运用资金，提高资金使用效率。根据医院预算管理方案，严控预算支出。结合财务分析，对工作中发现的财务问题，及时解决并上报领导，扎实推进支付方式改革进程。总之，医保支付方式改革是医院长远发展的必由之路，直接影响医院整体运营和实施精细化管理。推行DRG/DIP付费对医院来说，既是机遇也是挑战。医院要严格控制医疗费用，规范医疗手段，结合临床管理，完善核算机制，优化成本核算过程，实现有效的成本管理，确保实现医院管理改革顺利进行。

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作者：亓文超 单位：济南市槐荫人民医院