黏膜剥离术后延迟性出血的危险因素分析

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【摘要】目的探讨早期食管癌内镜下黏膜剥离术(ESD)后延迟性出血的高危因素。方法回顾性分析早期食管癌患者216例的临床资料，所有入选者均顺利完成ESD治疗。术后对患者进行随访，根据患者是否发生延迟性出血分为发生组与未发生组。统计两组临床资料，分析早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的危险因素。结果216例早期食管癌患者经ESD治疗后，20例发生延迟性出血，发生率为9．26%(20/216);发生组年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)占比均高于未发生组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组性别、基础疾病、肿瘤位置、术中使用肾上腺素、病理分类、抗凝或抗血小板药物使用史等对比，差异无统计学意义(P＞0．05);Logistic回归分析:年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)是早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的独立危险因素(P＜0．05且OR≥1)。结论早期食管癌患者ESD术后易发生延迟性出血，年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)是其独立危险因素，临床需予以高度重视。

【关键词】早期食管癌;内镜下黏膜剥离术;延迟性出血;危险因素

食管癌在临床较为常见，若能在早期接受内镜手术治疗，患者5年生存率可达85%［1］。内镜下黏膜剥离术(ESD)相比传统手术，该术式更加微创，病灶清除率更高，患者术后恢复更好［2］。ESD治疗早期食管癌效果确切，但易引发延迟性出血，一旦发生后处理难度较大，是目前临床医师亟需解决的棘手问题之一［3］。鉴于此，本研究进一步探讨ESD治疗早期食管癌术后延迟性出血的高危因素。现总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2020年1月至2021年6月我院收治的早期食管癌患者216例临床资料。其中男性124例，女性92例;年龄43～78岁，平均年龄(59．69±5．28)岁;体重41～89kg，平均体重(70．76±4．89)kg;基础疾病:49例高血压，64例糖尿病，33例心血管疾病;病灶位置:食管上段31例，中段129例，下段56例。纳入标准:①符合《中国早期食管癌筛查专家共识意见(2019年)》［4］诊断标准;②均经病理检查确诊;③具有ESD术指征;④临床资料完整。排除标准:①合并其他恶性病变;②存在视听障碍或精神疾病;③合并消化道其他肿瘤;④已出现远处转移。1．2方法所有入选者均顺利完成ESD治疗，术后对患者进行随访，根据患者是否发生延迟性出血分为发生组与未发生组。延迟性出血判断标准:ESD术后30d内出现黑便、血便、呕血，血红蛋白下降≥20g/l，需要进行内镜检查或内镜止血治疗。统计两组临床资料，包括:性别、年龄、基础疾病、肿瘤位置、肿瘤直径、术中出血、术中使用肾上腺素、病理分类、抗凝或抗血小板药物使用史，分析早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的危险因素。1．3统计学分析应用SPSS22．0统计分析软件，计量资料以x±s表示，用t检验;计数资料以%表示，采用χ2检验;多因素使用Logistic回归分析;P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1延迟性出血发生情况216例早期食管癌患者经ESD治疗后，20例发生延迟性出血，发生率为9．26%(20/216)。2．2单因素发生组年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)占比均高于未发生组，差异有统计学意义(P＜0．05);两组性别、基础疾病、肿瘤位置、术中使用肾上腺素、病理分类、抗凝或抗血小板药物使用史等对比，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表12．3多因素Logistic回归分析:年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)是早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的独立危险因素(P＜0．05且OR≥1)，见表2。

3讨论

早期食管癌发病机制较为复杂，具体病机至今尚未完全明确，临床治疗以手术为主，在早期切除病变组织，大部分患者能够获得理想预后［5］。传统开放性手术为常用术式，但存在创伤大、并发症多等弊端，微创成为外科手术的发展方向。ESD为微创手术的代表术式，逐渐用于临床，并展现出一定优势，其治疗效果已获得多方认可，但该术式引起的穿孔、术后延迟性出血等并发症也不容忽视［6］。ESD术中出血能够得到及时处理，而术后延迟性出血的治疗则相对困难，对ESD手术效果影响较大，治疗不及时甚至会出现大出血，威胁患者生命［7］。ESD术后延迟性出血危害性较大，对患者预后及术后恢复均会造成不良影响，而其发生受多方面因素影响，全面分析影响因素，针对危险因素制定预防措施是改善患者预后的关键［8］。本研究结果显示，216例早期食管癌患者经ESD治疗后，发生20例延迟性出血，发生率为9．26%;发生组年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)占比均高于未发生组;Logistic回归分析:年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)是早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的独立危险因素。表明早期食管癌患者ESD术后易发生延迟性出血，年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)是其独立危险因素，临床需予以高度重视。分析其原因为:①随着年龄增长，老年患者血管壁弹性降低、血管硬化明显;加之老年患者组织修复能力明显减弱，创面愈合速度慢，极易发生延迟性出血［9］。②肿瘤直径越大术中操作难度也随之增加，切除的范围也较大，大面积创面术后愈合更慢，而食管壁菲薄，黏膜层具有丰富的血供，术后延迟性出血发生风险更高［10］。③术中出血导致术后延迟性出血增加可能与术中止血不彻底有关，术中出血点未能完全止血，术后会出现隐性出血，干预不及时出血量将不断增加［11］。④肿瘤浸润深度越深，恶性程度越高，术中剔除难度也就越大，切除病灶时切除深度过深也会增加术中出血概率，故浸润越深术后延迟性出血发生风险越高［12］。早期食管癌患者进行ESD治疗术前应进行延迟性出血的风险评估，术中出操作需谨慎，对出血点需止血完全，尤其对于浸润至3M病灶的切除及创面止血，以降低延迟性出血的发生。综上所述，早期食管癌患者ESD术后延迟性出血发生率较高，主要受年龄≥60岁、肿瘤直径≥3cm、术中出血、浸润深度(M3)等因素影响，术前应进行风险评估，术中处理好创面，术后合理使用抗血小板药物，以降低延迟性出血发生，改善患者预后。

作者：丁娟 曹名波 马志杰