颈肩肘同治诊疗肱骨外上髁炎理论分析

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【摘要】肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)作为门诊常见多发疾病，给患者的日常生活及身心健康带来严重影响。该病现有临床治疗虽近期疗效较好，但疗效维持时间较短，后期复发率较高，极易发展为顽固性肱骨外上髁炎。针对顽固性肱骨外上髁炎的治疗，颈肩肘论治是一个新的诊疗思路，本文拟从颈肩肘的生理病理相关性以及该理论的治疗指导下的诊疗方案进行论述，以期为该病的临床诊疗提供新思路。

【关键词】顽固性肱骨外上髁炎；筋滞骨错；整体辨证

肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)又名网球肘，起初因网球运动员常患此病而得名，现今此病并非网球运动员的专利，许多长期劳累的家庭妇女也是患此病的重大群体[1]，是临床骨科常见疾病。据流行病学统计，我国肱骨外上髁炎的发病率为1％～3％，中年40～60岁是该病的好发年龄段，且女性较为多见[2-3]。肱骨外上髁炎是指由于反复劳损所造成的肘关节处伸肌总腱起始部的磨损、充血炎症性病变，以肘外侧疼痛为主要临床表现，患者做握拳、伸腕、旋转动作时可加重疼痛，体格检查表现为Mills征阳性。LE目前临床治疗以保守治疗为主，短期疗效较好，但根据调查[4]，LE患者后期复发率可高达25％～45.5％，若迁延难愈且保守治疗3次以上无效时则形成顽固性肱骨外上髁炎(obstinatelateralepicondylitis，OLE)，一般采取手术治疗[5]，但手术疗法创伤较大且成本较高，多不为患者所接受，并非为OLE的首选疗法。针对OLE的治疗，赵明宇教授基于平乐正骨筋滞骨错理论提出了“颈肩肘同治”的诊疗思路[6-7]，本文拟从颈肩肘的生理病理相关性以及该理论的治疗指导下的诊疗方案进行论述，以期为该病的临床诊疗提供新思路。

1中西医对LE的认识现状

1.1祖国医学对LE的认识

祖国医学将LE归类于“肘痹”“伤筋”等范畴，认为LE病因由外邪和内伤共同导致，病机属本虚标实[8]。对外，该病早期由反复劳损及外感风寒湿邪所致，《黄帝内经》有云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”风寒湿邪侵袭肘关节处经脉，致使经脉不通，气血瘀滞，加之外伤劳损，发而为痹。对内，LE病变部位气血瘀滞，发病日久，筋骨失去气血的濡养，发生退变，进一步加重病情，同时肝脾肾等脏腑的病变也与LE密切相关，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，脾主血液生化，脾气不足，血液生化失常，筋骨失养，发而为痹。

1.2现代医学对LE的认识

目前现代医学认为，LE的发病机制尚无确切的结论，主要有以下几种主流说法[9]：一是前臂伸肌总腱起始部损伤。肘关节的反复旋转活动会使前臂伸肌总腱承受较大拉力，久之造成损伤，发生炎症反应。二是神经微血管卡压，此种说法在临床实验中得到验证，为目前大多数学者所接受的。微血管神经束穿过伸肌总腱内部，受到挤压发生炎症反应，出现疼痛等症状。三是桡神经分支受累。肘关节反复活动，桡管内压力增大造成桡神经受到挤压发生炎症反应。四是环状韧带损伤性病变。在肘关节运动时，桡骨小头恒定旋转，反复冲击环状韧带，造成环状韧带损伤，出现炎症反应，造成疼痛。

2筋滞骨错理论对OLE的认识

2.1筋滞骨错理论对OLE病因病机的认识

筋滞骨错理论将OLE病因病机概括为“筋滞”“骨错”。“筋滞”是指筋短、筋挛、筋急等所造成的筋的屈伸不利、不在槽等，“骨错”是指骨的解剖位置及生理功能发生异常，如小关节紊乱、椎体移位等[10-11]。筋滞骨错理论认为，在OLE反复发作的情况下，应把关注点从局部扩大到整体，不能只局限在肘关节局部。在临床诊疗中，常规临床疗法治疗肱骨外上髁炎疗效不佳时，将目光从肘关节局部移至整体来进行诊察，我们发现顽固性肱骨外上髁炎患者常伴有颈肩部不适及压痛，经影像学检查及专科检查后确认有颈肩部筋骨病变，颈椎骨关节错缝，颈肩部肌肉僵硬，以此提出了从颈肩联合肘关节来治疗顽固性肱骨外上髁炎。宣蛰人教授也提出许多原发性颈肩背部软组织损害的传导痛常在肘关节外侧明显凸出并形成传导性压痛点，此痛经久未愈，会在肱骨外上髁的肌附着处形成继发性无菌性炎症病变的压痛点[12]。因此，针对OLE的诊疗，筋滞骨错理论把关注点从肘关节局部放到对颈肩肘整体上的诊疗。颈椎作为人体活动频繁的关节，承受着头部的重量，支撑着头部活动，在日常生活及工作学习中的不良姿势，极易造成颈肩部劳损，即“筋滞”与“骨错”，如颈肩部肌肉僵硬酸痛、韧带钙化、颈曲消失甚至反弓、颈椎棘突偏歪、颈椎间孔变窄等，发展日久，筋滞与骨错进一步相互影响，颈椎失衡失稳，为了应对异常应力，机体通过人体解剖链向下传递发展至肩关节、肘关节，造成肱骨外上髁炎的发生及久治不愈。故而，OLE的病因病机“筋滞”与“骨错”不是指肘关节的“筋滞”与“骨错”，而是指颈肩肘整体的“筋滞”与“骨错”。

2.2筋滞骨错理论对颈肩肘一体性的解剖及生

物力学认识从经络分布循行来看，手三阳经从手部出发，上行穿过肘关节外侧，而后继续向上经过颈肩部；从解剖上看，颈5至胸1神经前支共同组成臂丛，颈神经根约占椎间孔径一半，其前侧为钩椎关节及椎间盘，后方为上关节突及黄韧带，颈神经根出椎间孔后从前中斜角肌间隙及其相互交叉的肌纤维之间穿行。颈5至颈7神经分布到肘关节外侧，慢性炎症或卡压时会出现与LE相同的疼痛区域[13-15]。引起颈神经受损的原因主要有慢性劳损、急性扭伤，钩椎关节错缝、骨刺、椎间盘退化，关节囊松弛、关节突关节病变、黄韧带增厚等。炎症介质刺激致神经根鞘壁增厚、粘连，导致颈5至颈7神经根受卡压，源头神经根的卡压，刺激下行支配区域出现疼痛。有些患者颈部症状表现并不明显，只有在查体的时候才能发现颈部病变。从生物力学及肌筋膜链角度看，上肢筋膜链中臂后表线由覆盖在后枕部和颈椎处的斜方肌开始，放射至肩关节，连结到三角肌，斜方肌—三角肌线覆盖到三角肌粗隆上，在此处筋膜连接通过肱肌下方融入外侧肌间隔纤维，肌间隔向下延伸至肱骨外上髁处，在此处连接伸肌共同肌腱上，再向下延伸至指尖背侧。人体的运动是由多块肌肉和骨骼共同完成的，单块的肌肉是无法完成复杂精细的人体运动，筋膜系统通过肌筋膜链将力学信息传递给各个部位，例如网球运动反手击球，臂后表线这一套肌筋膜链控制着上肢运动范围，筋膜系统通过臂后表线将力学信息传递到各个骨骼和肌肉[16]。人体对异常应力的调节可分为三个阶段[17]，第一阶段是自我调节，机体首先反射性的改变肌肉收缩力等机制来实现代偿式的平衡。当肌肉痛点受到应力压迫后会产生不正常的张力与应力，而这个压力会分布到肌肉的两端，这与帕斯卡尔原理提到的压力平衡有关，也与应力传导原理有关。第二阶段是当代偿式的平衡不能维持时，损伤部位就会发生炎症反应，然后机体自发通过粘连、瘢痕和挛缩来修复被异常力学状态所破坏的组织结构；或通过增生、硬化、钙化和骨化来加强被破坏组织结构的强度。第三阶段是当机体不能实现失代偿式修复异常应力所带来的破坏时，机体就会牺牲部分组织和器官的结构和功能如关节的自由活动，以保持生命重要器官的结构和生理功能不被破坏。当颈肩部软组织受到异常应力时，机体开始通过肌肉收缩等进行自我调节，异常应力沿着肌筋膜链向下传给肱骨外上髁和伸肌群，肱骨外上髁处的骨骼和肌肉也参与了对异常应力的调节，当机体自我调节能力不足时，相应的部位即颈肩肘部即会产生炎症反应，从而导致肱骨外上髁处疼痛。

3筋滞骨错理论指导下的OLE治疗

筋滞骨错理论指导下的OLE诊疗方法，遵循整体辨证，筋骨并重、以骨为先，动静结合的原则[18]。整体辨证即兼顾颈肩肘一体性病变，兼顾脏腑、气血、阴阳病变的调整。筋骨并重、以骨为先[19]，即“筋滞”与“骨错”的病变皆要处理，以骨为先强调的是对骨、筋、神经血管的处理顺序，骨为筋附，骨正则筋自柔，先纠骨错也是缓解骨错对脊神经的卡压所出现的下行支配区域疼痛，其根本原因在于治病求本。动静结合，借助现代医学影像技术X线，MRI等在静态下对筋骨病变进行观察，在动态下对筋滞骨错的病理状态做出调整。首先着眼于颈-肩-肘系统骨错的纠正。颈椎处的病变是下行发展至肩关节、肘关节病变的源头因素，颈椎处骨错得到解决，下行病变自会得到缓解。借助专科检查及影像学手段判断病变部位，辨证行颈椎提拉推顶手法[20]、偏歪棘突复位手法[21]等，恢复颈椎正常解剖结构，从源头截断致病因素，接着检查肩肘部有无骨错，若有则行肩关节错缝复位手法、桡骨小头半脱位手法，若无则进行理筋滞阶段处理。理筋滞理的是颈肩肘部相关病变肌群，手三阳经将颈肩肘部联系在一起，沿手三阳经循行进行推拿按摩，选取重点穴位(如手三里、曲池、天宗、风池、颈夹脊等)进行点按，再充分松解椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肱骨外上髁处伸肌群等，缓解肌腱粘连，促进血液运行，消除炎症反应。

4讨论

筋滞骨错理论以整体辨证、筋骨并重，以骨为先，动静结合为治疗原则，制定了一套处理颈肩肘整体“骨错”与“筋滞”的方法，具有安全、无创、价格便宜的特点，在前期临床应用疗效较好，且长期疗效积极。理论提出的颈肩肘一体化治疗顽固性肱骨外上髁炎，阐释了颈、肩、肘在解剖及生物力学上的联系，注重在疾病发生发展过程中沿颈-肩-肘的传变，将常规治疗手段关注点从肘关节局部扩大到颈肩肘整体的诊治，兼顾解决了疾病的源头因素和局部因素，这也就是筋滞骨错理论所强调的整体辨证和治病求本理念的体现，为顽固性肱骨外上髁炎的诊疗提供了新的思路。

作者：杨梦琪 张向东 寇赵淅 赵明宇