多元立体式教学法在神经外科的实践

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摘要：神经外科是研究脑、脊髓的一门学科，以神经系统解剖为基础。由于其专业知识抽象、临床操作技能复杂，使得专业知识不易理解和掌握、临床思维难以建立，易使学生产生厌学情绪。因此，如何提高学生对神经外科专业知识的理解及掌握、如何建立临床思维是教师需要解决的问题。多元立体式教学法不仅可以使学生提高对神经外科专业知识学习的兴趣、提高临床操作技能，而且可以完善临床思维。

关键词：神经外科；多元立体式教学法；硕士研究生

神经外科以急、重、危症患者居多，特别能考验医生的临床思维及临床操作能力，挽救生命在转瞬之间。鉴于岗位职责的重要性，如何培养医学生向医生转变，并使其毕业后能胜任岗位需求显得尤为重要。以神经外科硕士研究生培养为例，通过多元立体式教学法，可全面提升硕士研究生的临床思维、临床技能，使其将理论与临床实践充分结合，提高其临床岗位胜任力[1-2]。

一、目前我国医学人才培养存在的问题

目前，我国对医学硕士研究生的培养模式是以知识灌输为主的教育模式，随着教育体制改革，虽然医学生的临床思维与临床操作技能有所提高，但与未来工作岗位的要求仍有很大差距。现阶段国内医生水平参差不齐，难以满足人民群众对医疗水平的需求，这已成为现阶段医疗队伍建设的主要问题[3]。在临床工作中，医生需要具备理论与实践相结合的能力、发散的临床思维能力、熟练的临床操作技能，以及良好的医患沟通能力，更需要有责任心和进取心。如何提升医学硕士研究生的岗位胜任力，是现阶段医疗工作急待解决的问题。医学硕士研究生培养是医学生向医生转变的关键环节，而采用何种教学方法对医学硕士研究生进行培养是关键步骤。虽然PBL等相关教学方法在我国医学院校陆续开展，但与全球先进的教学理念相比仍有很大差距[4]。因此，教师应该与时俱进，吸取国外先进的教学理念，构建以岗位胜任力为核心的教育模式，以推动我国第三代医学教育体制改革的探索进程，进而提高医学教育水平。多元立体式教学法包括：课堂练习法、课堂面授法、PBL教学法、启发式问答法、临床病例法、专题讲座法等。多元立体式教学法提倡启发式教学，注重因材施教、优化课程结构，对提高神经外科硕士研究生的学习能力、创新能力、实践能力、沟通能力有很大帮助；对提高神经外科硕士研究生培养的质量、提高医疗队伍整体素质等方面具有很大的应用价值[5]。

二、目前我国医学院校教学模式的弊端

目前，我国医学院校最常采用的教学模式是“以教师讲授为主”的学习模式，即以教师讲授为主，以学生听课为辅。该教学模式的弊端是使学生主动获取知识的能力变弱、缺乏创新性思维、临床应变能力下降等。教学模式与教学方法相辅相成，不同的教学模式及教学方法对教学实践产生深远的影响。“以教师讲授为主”的学习模式仍被绝大多数教师所采用，课堂上绝大部分时间用来讲授书本知识，教学方式单一反复，基本呈“教师讲—学生听”两点一线式，几乎没有集体讨论、自主学习的教学设计。这使得神经外科硕士研究生逐渐丧失了学习的主动性和自主创新能力，最终导致学生缺乏主动思考与学习的能力、临床理论知识面窄、临床实践操作能力弱。目前，国内大部分医学教育专家在借鉴欧美等国家的先进教育模式的基础上，对我国现有的教学模式与方法进行优化改革，使LBL教学模式向PBL教学模式转型，由“以教师为中心”的教学模式向“以学生为中心”的教学模式转变。“重临床、轻教学”“重科研、轻带教”的现象在培训教学过程中普遍存在，严重影响学习的自主性、批判性、创新性，导致神经外科硕士研究生临床理论知识储备匮乏、临床技术及手术操作能力差，最终影响其岗位胜任力。欧美等国家“以岗位胜任力为主导”的教学模式值得我们深思与借鉴。以岗位胜任力为导向设置教学课程及教学方式，有利于神经外科硕士研究生拓宽临床理论知识面、熟练掌握临床操作技能，进而达到用人单位对人才的需求。在教学过程中不断优化教学模式及方法，应注意因材施教，循序渐进，使培养出的神经外科硕士研究生能适应医院的岗位需求，更好地服务于病人。此种模式培养出的神经外科硕士研究生具有以下特点：（1）具备完整的、系统的临床知识构架。（2）对知识的获取具有创新性、主动性、批判性。（3）具备良好的与患者及家属沟通的能力。（4）熟练掌握神经外科领域的临床操作技能并能很好地配合医生完成神经外科常规手术操作。

三、多元立体式教学法推进培训质量改革

医学院校应根据神经外科专业特点，建立和健全多元立体式教学法，推进教学质量改革。坚持“以学生为主、教师为辅、临床操作技能为中心、临床思维为指引”的原则，以病例展示、科学提问、质疑与讨论为单元进行教与学，形成多元立体式临床教学培养模式，培养神经外科硕士研究生的临床思维能力、临床实践操作能力等。多元立体式教学法需遵循以下原则。（1）教师与学生互动原则：在授课过程中要坚持以学生为中心、教师为主导的双向教学模式，教师需要充分备课，制作精美的PPT、了解该领域科研与临床的前沿动态知识，划清重点、难点，解答与讨论疑点。在授课时，教师可以通过提出问题，学生讨论，教师答疑，师生共同归纳、总结等方法进行，从而提高神经外科硕士研究生的学习兴趣。（2）整体性原则：教与学的协调统一，既要重视教师“如何教好”，也要重视学生“如何学好”。教学的过程应以教学大纲为依据，突出难点、重点、疑点，了解热点，充分调动学生学习的积极性和主动性，培养学生对临床理论知识与临床操作技能的创新能力和发散的临床思维模式。

（一）神经外科硕士研究生的培养与考核方式

1.理论知识学习方式每周进行一次理论授课，课程包括“神经外科学”“解剖学”“诊断学”“病理学”“影像学”等，以基本理论依据为框架，将其应用于临床实践中；引入“慕课+翻转课堂”教学模式，课前教师把病例分享给神经外科硕士研究生，让其先预习、查找相关书籍与中英文文献，课中师生互相提问、质疑、讨论，做到真正融会贯通。相关的理论知识得到了引申，使学生能更好地理解与掌握，通过此种学习方式培养了神经外科硕士研究生提出问题、解决问题的能力，使其养成勤于思考、锻炼发散思维的好习惯。2.临床实践学习方式以住院患者为对象，学习问病史、专科查体、阅读影像学资料等，熟练掌握神经外科常见病、多发病的诊断与鉴别诊断；建立健全神经外科硕士研究生的值班制度，使其在代教教师的指导下，能够独立处理神经外科的急、危、重症患者的问题，培养急救思维及意识；注意培养和训练学生的动手操作能力，包括常规有创性操作及手术操作，做到真正意义上的传、帮、带。众所周知，神经外科是高、精、尖手术，对操作者的手术技巧要求很高，在此种情况下，更需要教师对学生进行精心培养，养成良好的临床操作技能。通过建立神经外科硕士研究生疑难病例、死亡病例讨论制度，可以丰富学生的临床思维，提高学生的诊疗经验，加强学生对生命的敬畏之心。讨论前学生需充分准备患者的既往史、现病史、治疗方案、病情的演变过程、相关影像学检查资料、相关体液化验单，并结合以上信息得出自已的判断、分析失败原因，以及总结诊疗经验。讨论会上要求每位神经外科硕士研究生发表个人观点，讨论完毕后请资深的专家进行点评与分析，使所有学生理解与掌握此种疾病的特点，临床诊疗方案，急、重症的处理原则与措施，不断提高神经外科硕士研究生的临床思维与诊疗经验。3.培养医学人文理念注重对神经外科硕士研究生医学人文思想的培养，鼓励学生参加医学教育讲堂、教育专家讲堂等活动，从医德、医风等方面接受人文教育，使学生充分地认识到医学不仅仅是纯粹的科学，不能仅用科学来诠释，其根本是“人学”。医生不仅需要精湛的技术，更需要具备良好的品德，所谓“厚德载医”。人文教育可以使学生从更全面的角度、更深的层次认识医学。医学人文教育，对神经外科硕士研究生未来的临床工作具有重要的指导意义。医学院校可以请校外或校内专家开展讲座，使神经外科硕士研究生充分认识到目前的医患关系是社会发展的综合产物，不要过分抗拒，只有通过增加知识储备、开拓临床思维、提高临床操作技能、保证服务质量、加强沟通能力等来改变目前的医患关系，使病人对医生更加信赖。4.建立健全考核体系传统考核模式常以出科或结业考试成绩作为评价指标，考核内容单一，仅为基本理论和单项技能操作的考核，考核缺乏灵活性、创造性。因此，建立客观、有效，重思维、重应用、重能力的创新型考核评价体系非常重要。应采用形成性评价和终结性评价相结合的评价体系。具体评价内容包括：日常学习考核（管理病人例数、参加培训情况）；临床技能考核（病历书写是否规范且有内涵，体格检查是否全面、书写是否规范，临床操作是否规范与熟练，是否具有无菌观念等）；医德医风（与患者沟通能力的强弱、对患者是否有责任心、是否具有团队协作能力等）；理论考试（对本专业常见病、多发病的临床表现、诊断与鉴别诊断、诊疗原则、合并症、手术的相应风险及补救方案等进行系统考核）。

（二）多元立体式教学法在教学过程中的运用

神经外科学科理论知识抽象，临床操作技术复杂，要求医生具备雄厚的理论基础、扎实的基本功、高超的临床操作技能和良好的临床思维。上述能力的培养需要以教学为先导，教学是获取知识、能力的直接来源。作者结合多年教学实践，介绍多元立体式教学法在神经外科学科中的运用。1.课堂面授法课堂面授法是神经外科学习中常用的教学方法。在教学实践中，首先介绍教学大纲要求，然后讲述某种疾病的病因、临床症状与体征、诊断与鉴别诊断、治疗方案等，帮助学生构建神经外科的基本理论知识框架，再结合临床病例，将所学的基本理论知识与临床实践相结合，最后通过管理病人、参与手术等方式，将所学的理论知识与临床技能进一步融合，达到融会贯通的目的。2.启发式教学法启发式教学法主要是培养神经外科硕士研究生的主观能动性，锻炼学生的主动思考能力，激发学生的探索思维，培养学生的创新能力。在神经外科领域，需要医生具备主动思考问题的能力，具备创新思维与能力，而启发式教学法可以使学生对理论知识产生全新的认知，不仅可以使其对学习产生浓厚的兴趣，而且可以激发其创造性思维。3.临床病例讨论法临床病例讨论法是通过对临床典型病例的收集与设计，以及师生之间共同讨论，引导神经外科硕士研究生把所学的理论知识应用于实践，并在实践中加深对理论知识的掌握与理解。该方法有利于培养神经外科硕士研究生的临床思维。该方法的应用需要师生共同努力，教师在临床工作中多收集典型病例并设计问题，学生课前好好预习并提出疑问，课堂上互相讨论、互相质疑，达到对理论知识的系统掌握，并激发创造性思维。4.专题讲座法专题讲座法有助于神经外科硕士研究生对本专业前沿知识的了解，使学生养成查阅文献的习惯，通过对神经外科前沿领域的了解，激发学生创造性思维，使其能够提出自己的观点，对所学的知识可以由浅入深，最后形成自己的理解与观点，有助于创新型人才的培养。

（三）神经外科硕士研究生培训所面临的窘境

神经外科硕士研究生的培训是一项质量工程，管理能力、师资力量及培训学员素质都会对其产生一定的影响。目前存在医学院校对培训工作不重视的情况，培训工作多流于形式，导致培训质量难以保障；硕士研究生导师忙于临床、科研工作，疏于对学生的指导；培训工作缺乏有效的激励机制，影响指导教师的积极性；当前的医患关系使神经外科硕士研究生的临床技能操作机会减少，严重影响学生学习的主观能动性及动手操作能力。因此，需要各级部门通力合作，共同解决神经外科硕士研究生培训过程中所面临的问题，以提高学生的岗位胜任力。只有医学院校和医院均重视培训工作，才能不断推进培训工作的进程。只有教师和学生都重视培训工作，教师才能不断探索新的教学模式，学生学习才能有更好的主观能动性。以岗位胜任力为导向的人才培养模式为临床医学人才培养提供了全新的思维培养模式和强有力的运行方式，能够培养更多医学人才，造福社会。神经外科硕士研究生的培训是培养学生具有神经外科岗位胜任力的关键阶段。多元立体式教学法为神经外科医学人才培养提供了全新的思维模式，能够培养更多具有较强临床执行力和较强创新精神的优秀医学人才。

参考文献：

[1]朱庆双，张建，贾建国，等.以岗位胜任力为核心的临床实践能力培养模式的构建[J].医学教育管理，2016，2（1）：335.

[2]王鹏鹏，仰曙芬，韩冰，等.以胜任力为导向住院医师培训课程体系的构建[J].中国高等医学教育，2017（5）：70.

[3]董靖竹，周晋，刘宏宇，等.以住院医师胜任力为导向的岗前培训探索与实践[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（6）：567.

[4]冉丽斯，钟玲，王羽，等.内科住院医师规范化培训基础理论教学方法探讨[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（10）：1058.

[5]张莹，张锦英，徐军，等.基于胜任力的转化式学习：医学院校本科教学的改革路向[J].医学与哲学（A），2017，38（4）：68.

作者：李国夫 苏君 程莹莹 单位：哈尔滨医科大学