三甲医院大内科总住院医师制度分析

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摘要：目的了解三甲教学医院大内科总住院医师（以下简称院总）运行机制，评价大内科院总工作效果，为医院关于大内科院总的培养改革工作提供客观依据。方法于2020年3月对首都医科大学宣武医院医务处主任1名、临床科室病房组长73名和曾任和现任内科院总4名进行调查。结果约1/3病房组长认为大内科院总的科间会诊能力和急危重症抢救能力有待提高；约2/3病房组长认为有必要由大内科院总直接启动临床转诊途径、增设综合ICU和急诊轮转作为大内科院总岗前培训；几乎全部内科病房组长认为大内科院总制度需要进行改善。结论大内科院总制度有助于人才培养，但需要优化且持续完善制度以保障其运营质量。

关键词：大内科；总住院医师；工作制度；调研

大内科总住院医师制指住院医师在担任主治医师工作以前，必须经过的一段时间的集中性临床实践，其主要工作是院内其他非内科科室的相关会诊、内科相关科室非工作时间急危重症处理和抢救指导、协助内科系统进行住院医师的轮转安排等[1-5]，该工作历时0.5～1年，为提高总住院医师（简称院总）能力发挥了重要作用[1-2,5]。国内综合性、教学型三甲医院多采用上述内科院总训练机制，但尚缺乏对内科院总实际工作情况的调研反馈。为促进该制度的完善，本研究进行相关调研，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

于2020年3月以本院作为调研单位，涉及调研对象为医务处主任1名、相关临床科室病房组长73名、曾任或现任大内科院总4名，对上述78名人员进行面对面访谈或电话访谈，其中病房组长调研为抽样调查。

1.2研究工具

课题组在查阅文献和咨询相关方面专家的基础上，仔细研读《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》和《关于深化医药卫生体制改革的意见》中对总住院医师的要求[6-7]，并结合大内科院总的实际情况，设计出针对非内科病房组长的《内科院总的总体会诊能力》调查问卷和针对内科病房组长的《大内科院总工作改革》调查问卷。

1.3调查的基本信息

本次调研共现场访谈了医务处领导1名，现任和前任内科住院总医师4名，主要了解本院大内科院总运营机制；通过问卷调研了57名非大内科系统病房临床组长和18名内科病房临床组长，前者注重内科院总会诊工作的评价，后者注重大内科院总工作调整和改革。

1.4统计学处理

所有调查问卷经统一编码后，采用Excel建立最终结果数据库，双人录入和双核对，运用SPSS24.0进行数据的整理和分析，构成比采用百分比（选择人数/总人数）表示。

2结果

以匿名方式隐藏了调查者姓名及相关信息，调查后问卷立即归档，剔除无效问卷，活动有效试卷共73份，有效答题率100%。57位非内科临床病房组长（其中29位主治医师或23位副主任医师、5位主任医师）参加了调研。

2.1大内科院总解决临床问题的能力

31.58%（18/57）的非内科病房组长表示，大内科院总部分解决或没解决临床问题（1/57回答“没解决”，17/57为“部分解决”）；68.42%（39/57）的非内科病房组长表示，大内科院总基本解决或者完全解决临床问题（35/57为“基本解决”，4/57为“完全解决”）。内科有8个专科，在涉及专科能力的会诊转诊时，就内科院总不需转为专科会诊而能独立解决问题的能力方面，调研结果显示，近1/3非内科病房组长（31.58%，18/57）认为大内科院总不能解决内科专科问题（解决程度小于50%）；近2/3非内科病房组长（61.40%）认为，大内科院总能部分解决内科专科问题（18/57认为解决程度为“50%～69%”，17/57认为解决程度为“70%～89%”），仅有7.02%非内科病房组长认为大内科院总基本能解决内科专科问题（4/57认为解决程度为“90%及以上”）。

2.2大内科院总所具备的急救能力和急会诊的效果

调研结果显示，超过1/3（31.58%）的非内科病房组长认为大内科院总在抢救急危重症能力上存在欠缺（4/57认为“大内科院总不具备抢救内科危重急症的能力”，14/57认为“具备一些”）；68.42%非内科病房组长认为大内科院总总体具备抢救急危重症能力（30/57认为“基本具备”，9/57则认为“完全具备”）。12.28%（7/57）对大内科院总在急会诊患者抢救时给出的指导意见“不满意”或“不太满意”，77.19%（44/57）认为“基本满意”，10.53%（6/57）为“非常满意”。

2.3非内科临床病房组长对大内科院总工作提出的改革建议

本次调研还进行了开放性问卷，请57位非内科临床病房组长对大内科院总工作提出的改革建议。2.3.1内科院总制度考核制度建设北京协和医院大内科院总机制是目前全国的标杆，应学习协和的大内科院总制度，建立月/季度考核机制，作为内科院总年终考评绩效项目之一。2.3.2内科院总普通会诊制度的改革①会诊答复：避免笼统模棱两可的意见，应提出能解决实质问题的建议；②疑难问题需专科会诊，应由院总启动专科会诊，而不是回馈请会诊科室自己联系，从而避免战线拉长延误病情或降低效率。2.3.3内科院总急危重症救治为了避免延误，应从医院层面建立相关绿色通道；建立替代机制：避免院总同时遇到2～3个或更多急会诊而无法分身的状况，可由当日值班的内科二线进行急会诊和抢救。

2.4大内科院总的工作调整和改革

共有18名内科病房组长（其中8名主治医师、9名副主任医师、1名主任医师）参加了调研。2.4.1大内科院总制度设置的必要性针对目前大内科院总现运行制度，对内科住院医生的临床能力过渡培养的作用，调研结果显示，100%都认为有必要设置大内科院总（0/18回答“没有”或“有些”，18/18回答“明确”或“很大”）。2.4.2大内科院总会诊转诊制度改革为了调研内科院总平会诊时的专科能力，提出对于疑难专科问题直接由院总启动转诊会诊途径的恰当程度，调研结果显示，近2/3（61.11%）内科病房组长支持内科院总直接启动会诊转诊途径（11/18为“30%或以上”，7/18回答“小于30%”）。2.4.3大内科院总前期是否强化进行急诊轮转培养为了调研急诊室轮转经历对内科住院医师培训工作的重要性，针对急诊室或综合ICU轮转和工作经历是否有助于内科医师提高处理危重急症的能力这一问题，调研结果显示，2/3的内科病房组长（66.67%）认为很有必要（12/18回答“明确有”或“很大”，4/18回答“有些”，而2/18回答“没有”）。2.4.4内科临床病房组长对大内科院总工作提出的改革建议几乎所有（94.44%）内科临床病房组长认为大内科院总制度需要完善并加强（17/18认为需“完善并加强”，1/18认为今后大内科院总制度可“维持不变”），并提出了如下建议。①继续保持内科院总轮转制度：在专业细分的背景下，培养综合临床能力是非常重要的，院总制度非常重要，应继续保持。②增设激励机制：内科院总的工作是每周超出40小时工作制，强度大，应酌情增设高年资住培学员辅助工作，同时建议采取考核制度，对合格、良好和优秀这给予奖金倾斜，和轮转结束后的休假补偿。③内科院总质量建设：启动专项培训，对于会诊工作能力进行定向培养，强调临床思维建立和解决临床工作能力的培养；为了进一步提高内科院总急危重症抢救和处理能力，应在院总工作前启动4～6个月综合急诊或综合ICU工作训练。

3讨论

3.1大内科院总运行机制

3.1.1大内科院总产生机制本院神经内科和心脏内科有独立的住院总医师，内科系统的其余科室在已通过一阶段住院医师规范化培训的高年资住院医师中安排其轮流担任大内科住院总医师。3.1.2大内科院总工作职责大内科院总同时设有2名，每周每人值3个24小时班，周六没有内科院总值班，由病房二线担任相应工作，每位院总为期6个月。大内科院总主要工作为科间会诊（包括平会诊和急会诊）、内科病房夜间抢救；其他工作包括参与内科二线和内科规范化培训住院医师的排班等。

3.2内科院总工作的评价（非内科临床病房组长对内科院总工作的评价）

3.2.1内科院总的总体会诊能力内科院总的会诊职责首先是解决临床问题。3.2.2全面融入考核制度和激励制度，完善大内科院总工作制度大内科院总的岗位设置具有培养人才和促进医院医疗管理工作的意义[8]。通过内科院总工作训练，对于高年资住院医师成为主治医师具有强化训练的作用；从医院管理角度看，大内科院总的设置具有全院内科会诊、全院内科相关抢救和非工作时间内科病房临床工作稳步运营的作用。因此，应并增设激励机制和评定机制来不断完善大内科院总工作制度[9]。首先，应学习北京协和医院大内科院总制度，建立竞争机制，每季度请非大内科的临床科室为当值院打分，作为内科院总年终考核评定项目之一。根据评定结果，计入本季度绩效。其次，采取激励机制，对会诊、抢救有突出表现的院总进行一定奖励，同时请院总分类总结每个月同质化会诊、抢救流程和经验，再由大内科高年资医疗组长审核，选出典型形成工作经验手册，并按件给予奖励；增设岗前考核和岗前培训，对于6个月后即将上岗的大内科院总采取跟班制（每周一天作为副职跟随当日值班大内科院总），并由大内科制订考核内容，通过者方可上岗。3.2.3应针对内科院总的能力培养增设急诊或综合ICU轮转针对内科院总的具体工作要求与反馈，上岗前1年至少进行为期4个月的急诊和综合ICU轮转，通过考核后方可上岗[10-11]。综上所述，在专业细分的背景下，大内科院总制度的设立尤为重要，但应注重内科医生的综合临床能力培养[12-13]；加强并完善大内科院总制度建设，必要时加入考核和激励机制[14]；加强大内科院总急诊、危重症救治及专科会诊能力培养，增设临床轮转[15]。

作者：张婧 武力勇 单位：首都医科大学宣武医院