体外诊断试剂参考区间影响因素分析

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[摘要]目的：对医疗机构和体外诊断试剂生产企业的从业人员开展体外诊断试剂参考区间影响因素认知调查，为规范体外诊断试剂参考区间的确定提供支持。方法：采用在线调查数据平台软件，对浙江省内的111家体外诊断试剂生产企业及其与全国154家医疗机构体外诊断试剂相关人员进行体外诊断试剂参考区间影响因素认知的在线问卷调查，计算并分析影响体外诊断试剂参考区间中的参考区间来源、参考个体入排标准、参考样本要求、检测条件和数据统计分析5个类型中41个指标的影响程度评分。结果：在线问卷调查共收到有效调查表446份，其中生产企业312份，医疗机构154份。在影响参考区间的5个类型评分中，检测条件分数最高(3.37分)，参考区间来源分数最低(2.50分)；在41个指标的影响程度评分中，高分数分别为检测条件中分析仪器的精密度和稳定性(3.56分)、参考样本要求中样本储存时间(3.47分)和样本存储条件(3.52分)；低分数为参考区间来源中的引用资料(2.39分)和参考个体入排标准中的种族差异(2.53分)。结论：生产企业和技术审评机构在评价体外诊断试剂参考区间确定资料时，应考虑引用资料的适用性、权威性和时效性，优先考虑行业标准。

[关键词]体外诊断试剂；参考区间；影响因素；来源多样性

近年来，国产生化试剂以其较高的性价比，逐步取代进口生化试剂成为医疗机构临床实验室的主流产品。然而，生化试剂生产企业众多，产品质量参差不齐，常出现同一检验项目不同生产企业给定的体外诊断试剂参考区间存在差异，如参考区间上下限以及性别、年龄等分组分层情况不一致等。国家食品药品监督管理总局颁布的《体外诊断试剂注册管理办法》[1]要求，临床用于对疾病预测、预防、诊断、治疗监测、预后观察(判断)和健康状态评价的体外诊断试剂按照医疗器械进行管理，并根据风险管理程度将其划分为第一类、第二类和第三类医疗器械，其中第一类医疗器械实行备案管理，第二类和第三类医疗器械实行产品注册管理，绝大部分定量体外诊断试剂为第二类或第三类医疗器械。在我国体外诊断试剂注册过程中，生产企业应当提交申报产品关于参考区间确定的研究资料，并于产品说明书中简要明确参考区间以及确定方法[2]。参考区间的确定是一个系统性工作，影响因素众多，不同人群对参考区间的影响因素有着不同的认知。然而，我国目前未出台针对体外诊断试剂生产企业如何确定参考区间的规范性文件，导致现阶段存在生产企业参考区间建立和验证做法混淆以及参考区间影响因素考虑不全的情况，一定程度上造成不同生产企业同一检验项目参考区间不一致现象。基于此，本研究根据我国医疗器械监管法规和《临床实验室检验项目参考区间的制定》(WS/T402-2012)[3]相关要求，设计体外诊断试剂参考区间影响因素认知调查表(简称调查表)，对体外诊断试剂生产企业和医疗机构临床实验室的相关研发和(或)检测人员开展参考区间影响因素认知调查，了解我国现阶段相关从业人员对参考区间影响因素认知的现状，为体外诊断试剂生产企业确定参考区间提供参考，为技术审评部门评审该部分内容以及监管部门出台相关规范性文件提供数据支持。

1体外诊断试剂参考区间影响因素调查

1.1调查资料

2021年5月6-31日浙江省医疗器械审评中心采用在线调查数据平台软件，对浙江省范围内已取得第二类和第三类医疗器械生产许可证(含注册申报阶段)的111家体外诊断试剂生产企业，以及取证企业已在全国范围开展销售的154家医疗机构临床实验室人员进行参考区间影响因素认知网上问卷调查，要求生产企业和医疗机构相关的研发和(或)检测人员参与调查。

1.2调查内容

调查表内容为生产企业与医疗机构的基本情况，包含企业规模、生产领域细分、医疗机构级别和性质等，以及体外诊断试剂参考区间中的参考区间来源、参考个体入排标准、参考样本要求、检测条件和数据统计分析5个类型中41个指标的影响程度，比较各指标的影响程度得分，了解现阶段体外诊断试剂从业人员和使用人员对参考区间影响因素认知的实际水平。

1.3评价指标

回收在线调查问卷后，分别计算5个类型的41个评价指标的影响程度占比，最终计算出影响程度得分。调查5个类型41个指标按照肯定不影响、可能不影响、不确定、可能影响和肯定影响5个层级计算影响因素占比，计算程度得分。影响程度的5个层级得分赋分规则为：①肯定不影响0分；②可能不影响1分；③不确定2分；④可能影响3分；⑤肯定影响4分。影响程度占比和影响程度得分的计算方法分别为公式1和公式2：影响程度占比(%)=该层级份数÷调查问卷份数×100%(1)影响程度得分(分)=(肯定不影响份数×0+可能不影响份数×1+不确定份数×2+可能影响份数×3+肯定影响份数×4)÷调查问卷份数(2)

1.4统计学方法

使用SPSS21.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分率(%)表示。

2体外诊断试剂参考区间影响因素调查结果

2.1调查表收回基本情况

通过在线调查数据平台软件共收回调查表466份，其中生111家体外诊断试剂产企业共收回312份，154家医疗机构共收回154份。调查表收回情况按照企业规模分布、医疗机构级别和性质分布。(1)企业规模分布。在收回生产企业的312份调查表中，规模＜50人的企业收回115份(占36.86%)，50～100人的收回60份(占19.23%)，101～500人的收回107份(占34.29%)，501～1000人的收回21份(占6.73%)，＞1000人的收回9份(占2.88%)，见表1。(2)医疗机构级别和性质分布。在回收的154份医疗机构调查表中，医疗机构级别中三级甲等医院收回问卷最多，为69份(占44.81%)，医疗机构性质中综合性医院收回问卷最多，为109份(占70.78)，见表2。

2.2影响因素中影响程度评分情况

统计计算调查问卷表的5个类型41个参考区间影响因素指标结果显示，检测条件分数最高(3.37分)，参考区间来源分数最低(2.50分)；在41个指标的影响程度评分中得分高的影响因素依次为分析仪器的精密度和稳定性(3.56分)、样本的存储条件(3.52分)、操作步骤按照要求进行(3.52分)、分析试剂的精密度和准确度(3.48分)、样本的储存时间(3.47分)、分析仪器的维护程度(3.40分)、检测结果的量值溯源性(3.38分)、所用方法学特性(3.36分)、分析前精密度和正确度验证(3.33分)和样本状态(3.32分)，影响因素最小的为参考区间引用资料(2.39分)、种族差异(2.53分)和采集前休息情况及生物节奏(2.58分)，见表3。

3讨论

体外诊断试剂参考区间在临床检验诊断中具有重要意义，因此针对参考区间研究的文献近年也有不少报道[4-6]。邵文琦等[7]研究结果显示，由于肌酐检测存在方法学差异，导致肌酐检测结果不准确。欧元祝等[8]研究结果显示，实现检验结果准确和可比的重要方法之一是建立和保证检验结果的溯源性。刘非等[9]研究结果显示，血清肾功能检测项目的分析前因素很多，若不考虑生理状态、样本性状和用药情况，可能会造成检测结果与患者临床表现不符，影响临床判断。赵婧晨等[10]研究3种不同的统计学方法在建立妊娠期凝血功能指标参考区间中的应用。综上，方法学差异、检测系统的溯源性、参考人群分组情况[11]、分析前因素[12]以及统计学方法等诸多因素均会影响参考区间的确认。目前，相关的文献报道只研究了影响参考区间的部分因素，本研究则以调查问卷的方式全面考虑影响参考区间的众多因素。被调查人员为对参考区间影响因素有一定认知的生产企业和医疗机构从业人员，从某种程度上可以反映我国现阶段参考区间影响因素认知的实际水平。通过对各影响因素的统计学分析，可以反映相关从业人员在现阶段对参考区间的认知是否存在偏差和缺陷。在本次调查中，相关从业人员一致认为检测条件以及参考样本要求是影响参考区间差异的主要因素，而“参考区间来源”并未引起足够重视，认知存在一定缺陷。在浙江省体外诊断试剂注册过程中，生产企业通常验证引用的参考区间，自行建立参考区间的情况较少[13]。引用参考区间的来源主要包括卫生行业标准[14]、全国临床检验操作规程、文献资料及参比试剂说明书等。由于参考资料版本的更新，常造成不同参考资料间同一检验项目存在参考值上下限的差异，甚至出现分组分层情况[15-16]。因此，体外诊断试剂生产企业在引用参考资料时，应当考虑引用文献的适用性、权威性及版本，避免产品在注册审评过程以及上市后发生产品关于参考区间的设计变更[2]。原国家卫生和计划生育委员会曾相继颁布了18项常规生化项目关于参考区间的行业标准，其检测结果溯源至国际公认的参考方法或标准物质。当生产企业申请注册产品的溯源与行业标准中溯源一致时，应优先考虑引用行业标准给定的参考区间。

4结论

参考区间来源多样性是造成参考区间差异的主要因素之一，而本次调查显示并未引起相关人员重视。生产企业及技术审评部门评价参考区间资料时，除关注产品的方法学特异性、量值溯源、分析前因素以及样本状态等，还需重点关注参考区间引用资料的适用性、权威性和时效性，优先考虑行业标准，避免产品在注册审评过程以及上市后发生涉及参考区间的变更。

作者：叶朝付 季聪华 寇艳芹 王宇航 何蕊