总额预付方式下公立医院医保管理现状

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总额预付制即政府或医保基金管理机构与医疗供给方协商，在综合医疗费用、人口、医院等级等多方面的实际情况提前测算医疗服务费用总额，然后由医保基金管理机构核定并支付。总额预付方式有助于控制诊疗费用，但受到预算限制，也会在一定程度上影响到医疗服务的积极性。所以，如何加强总额预付方式下公立医院医保管理工作是公立医院医疗保险部门面临的重要问题，需合理分析总额预付支付下医保基金管理现状，以推进公立医院改革。

1总额预付价值

总额预付是医保结算方式之一，经办机构定期拨付，实行总额控制、超支分担的支付方式。医保结算方式主要包括3种，即按服务项目、单病种、按总额预付结算，目的是掌握、合理控制医院医疗费用，强效控制医疗费用超标，避免医院以检查、用药等名义随意违规收费的情况。

2总额预付下医院管理情况

2.1医护人员压力变大总额预付条件下，医院综合科室下达年度、月度的基金指标，并进行考核，以达到控制医院基金增长的目的。医护人员工作时需计算患者费用，而随着患者就诊人次的增多、医疗服务要求的增高，基金计划显然无法满足患者的需求，无疑增加了医护人员的工作压力。2.2正常运营受影响目前，人们保健需求的提高、社会人口老龄化趋势、各类慢性病增多等现状，导致诊疗患者一直呈递增趋势。另外，医疗技术水平的提升、公立医院规模扩大等因素，均导致总额预付后，医疗保险管理部门无法及时偿付超额部分基金，进而影响医院内部资金流通以及医院的长期发展。2.3服务效率下降因缺少市场作用，医院医疗服务水平、效率下降，失去发展的自主性，这显然无法满足患者对医院、科室的需求，进而增加了医患、护患纠纷问题。

3加强医疗保险管理的措施

3.1完善医院组织管理体系医院管理者需明确医院、医保、患者之间的关系，了解诊疗患者的需求，在综合医院工作开展实际情况的基础上强化管理，设置专门机构开展医保工作，配备专职人员服务临床，严格落实工作责任制，完善规章制度，细化制度细则，组织监管，进而从整体上提高医保政策的执行效率。3.2不断优化医保管理途径建立沟通协调机制，完善应急处置机制，积极排查潜在风险，在最大程度上降低矛盾和隐患，进一步规范医保管理。另外，对医院药品、材料、诊疗费用定期进行统计研究，并根据政策规定加以管理，向医保群众做好解释工作，以便获得患者和家属的理解与支持。3.3完善医院信息化系统医保管理工作量较大，以信息化系统辅助实现管理科学化、信息化、网络化的基础上完成资源共享，提高了管理工作效率，降低了人力负担。另外，加强医疗行为的监控，完善信息系统，实现医院服务流程网络化、简单化，促进医保工作高效开展。3.4强化医保政策普及医院积极宣传医保知识，对医务人员加强培训，以提高工作人员的医保意识。做好参保者宣传工作，根据入院患者与家属的理解能力选择合适的方式主动普及相关医保知识，并根据医保类别讲解报销流程、比例等知识。另外，与社会医保相关部门合作，以网络、电视、微信等形式加大医保知识宣传，提高参保者的医保认知度，进而更好的配合医院工作的开展。

4医保统筹基金使用原则

4.1保障基本医保统筹基金的使用需遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以提高基金使用率，最大程度保障参保者的医疗需求。另外，规范医保责任边界，重点保障临床必需品服务设施费用。4.2完善机制完善医疗行为激励约束机制，以此提高医院自我约束、自我管理的积极主动性，最大程度保障医疗费用的合理使用、减少不合理使用情况，保障医院工作健康、可持续开展。另外，以精细化管理激发医务人员的工作责任心和积极性，进一步规范工作人员的医疗行为，合理控制成本，保障每位患者都能获得有效的救治。

5提高医保统筹基金管理的措施

5.1加强预算管理科学编制、严格执行医保基金预算管理，通过提前预测医院基金，有效控制基金运行风险，并严格按照规定调整待遇政策，详细明确药品、医疗项目的医保支付标准，禁止参入非医保项目内容。5.2加强医疗行为监管既往医疗行为的监管重点是医疗费用控制，而今要求结合公立医院工作、医保政策等情况，转向医疗费用、医疗质量双控制监管，完善考核评价体系，与医保基金挂勾。另外，推行医保智能监控，实现医保费用全面审核，从单纯管理向监督、管理、服务结合转变。5.3加强医药卫生体制改革根据医疗卫生资源、费用总量与医保基金支付能力情况建立宏观调控机制，以不断优化参保人员的就医格局。此外，推行临床路径管理，以提高诊疗透明度，进一步深化医疗体制改革。

作者：王明玉 单位：辽阳市第三人民医院医保科