儒医文化在现代医学教育的启发

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【摘要】宗儒习儒的医者与习医业医的儒者共同构成了“儒医”群体。作为文化现象，儒医思想上恪守儒家文化理念，行动上遵行儒家厚德情怀，其文化精髓与教育理念影响着一代代医者。本文从儒医产生的文化根基出发，从时代思辨角度，阐发了儒医文化对现代医学教育的三种启示。

【关键词】儒医；文化；医学教育

儒医是以儒家学说为行医指导思想，习儒而通于医术之人，他们或是儒而知医，或是医而兼儒，甚或是弃儒从医。[1]儒医最早出现于《宋会要辑稿》：“朝廷兴建医学，教养士类，使习儒者通黄素、明诊疗，而施于疾病，谓之儒医，甚大惠也。”[2]宋代以后，儒士大量从医蔚然成风，成为社会中一个重要阶层。有人这样描述：他们是一群饱读诗书的儒者，或在朝为官，或教书育人，或耕读自养，虽职业不同，但都有着高尚的品德，都精通医理，都不计名利，他们或著书立说，或悬壶济世，都在穷其一生做着“治病救人，造福苍生，表率乡里”的大功德。儒医文化源远流长，渗透到医学教育方方面面，从医学内涵认知到医家道德修养；从古医籍注释到新著编撰；从学术观点阐扬到医理探析等。直至今日，这种影响还在延续。

一、儒医成长的文化根基

学医先学儒，唯有以“儒学经典”立命，方可以“歧黄之术”治人；唯养就“修齐治平”之志，方能练成“身心兼治”之能。历朝历代，涌现出众多儒医结合的著名医家，如宋代许叔微、朱肱，元代周贞、朱丹溪，明代赵继宗、徐春甫，清代薛雪、徐大椿，近代顾观光、裘沛然等。儒医的成长有着特定人文环境和社会根基，他们是古医药文明与儒家思想哺育的历史产物和结晶。1.以儒学积极入世经世济民，体现的是古代儒士积极的入世态度和强烈的社会责任。儒学作为主导中国2000多年的官学，对医家产生深远影响。两汉至唐代52位著名医家中，儒者多见。儒医积极入世，推行仁义，将修身、齐家、治国、平天下的社会理想寄托于医药。唐代药王孙思邈在《千金要方·候诊》中说：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病”；北宋名相范仲淹秉持“治身以治天下”“寿国以寿万民”的理念，研习本草，悬壶济世，青年时代便以“不为良相，便为良医”为理想。儒而知医现象则更为普遍，不少名医曾是科举考试的佼佼者，但却未能在仕途上走远，反而转入医路后作出贡献。金代名医张元素自幼习儒，27岁试经义进士，因犯讳而下第；明末清初名医喻昌于崇祯年间以副榜贡生进京，奋欲有为，无奈其辅国之见未被采纳，三年后失望离京；明代医学家王肯堂与武之望同为进士，王肯堂因上书抗倭寇事，得罪朝廷，后称病还乡；武之望人称关中鸿儒，但仕途不顺。[3]可见，在传统社会中，儒便是医，医便是儒。2.以儒理通达医理不同于道医以道论医，佛医援佛入医，儒医借儒学研究医理，引儒书、儒理为据。历代医家以通儒为雅，儒家以通医为趣。张从正说：“医家奥旨，非儒不能明，如长沙太守张仲景，儒者、官者、医者集于一身，其撰经典《伤寒杂病论》，大量运用精练、准确的语言词汇和修辞手段，叠音词、排比句，功底深厚，医理精湛。[4]又如撰写《诸候源病论》的巢元方，撰写《黄帝内经太素》的杨上善，补注《素问》的王冰、编撰《外台秘要》的王焘，孙思邈、刘禹锡都是以文名远播业医亦精。他们借儒学研究医理，将仁义纳入医德，“仁爱”“修身”“孝亲”“利泽生民”等儒家思想渗透到医学的方方面面，[5]贯穿于诊病愈疾、总结治验中，既弘扬了“医乃仁术”的传统医道，又提高了医家的人文境界，医学队伍素质明显提高。3.以文化涵养医脉欲为医者，须学博天人。李时珍说，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以语人之疾病。不然，则如无目夜游，无足登涉。与草泽医、铃医等相比，儒医具有较高文化水平；与道医、僧医相比，儒医知识结构宽泛，并能融诸家之长，不断提升自身。[6]在古代，读书人通三理（命理、医理和地理）后，才能“究天人之际，成一家之言”。中国传统文化中所透析的哲学思想与文化价值让我们可以更好地处理生命与自然的关系、医学与社会的关系、健康与情绪的关系等，从而进一步对医学思维、医学哲学、医学德行、医学人文的发展起到引领与推动作用。

二、儒医文化的时代思辨

儒医有四大特征，即医德高尚，后世楷模；尊师重孝，儒家风范；博史通经，著书立说；坚持真理，反对邪说。千百年来，这些独有的文化符号以一种国际化且普世的标准得到传承与创新。法国《堪培拉日报》曾刊登过75位诺贝尔奖获得者发出的联名倡议：“如果人类要在21世纪生存下去必须回到两千五百年前，从中国孔子那里寻找智慧！”[7]可见，儒家思想不仅适用于封建时代，在经济如此发达的今天，依旧可以大放光彩！1.“儒行”天下——医德以儒为官，称为儒吏；以儒治兵，称为儒将；以儒经商，称为儒商；以儒行医，称为儒医……人们在职业前加一个“儒”字，不仅因为它是知识渊博的代名词，也是德行高尚的同义语。[8]儒医文化，不局限于一般文本知识或是儒书，而是通过研读医典、得识病证、深入论理，使医者沉浸于书中的各种道德规范。儒医不仅意涵着因穷理而技艺高深，也意味着医者的“儒行”。传承和沿袭于当代，便是“医德”。儒家经典之一《礼记》中的《儒行》篇中，透露出儒者“修身齐家治国平天下”的家国情怀，“和而不流”、刚毅卓绝、自强担当的风骨品格。这也成为当代医德教育的主流价值，特别在疫病大灾面前，儒医们留心古方秘方搜求研探，向沉疴痼疾发起攻击，与病魔殊死斗争，视疫情如命令，视病人如亲人，留下千古佳话，成为当代医德的范本。2.医以载道——医理儒医儒学修养功底较深，著书立说要高于一般医家，为后世留下丰厚的医学遗产。在明代，一些知名儒医基于学术归纳及职业应用之需，编纂以“医宗”为名的民间医学典籍。[9]这时的医宗典籍有两个倾向，一是探究经典，二是由博返约。儒医通过对医学典籍的整理，加强身份认同，医学知识体系也趋于标准化、系统化。医学典籍的出现和诞生，使得医学知识建构跨越门户之见，有助形成学科化的学术体系，也借由医籍文本的刊刻传播，使医学正典化与大众化相互融会。3.医之境界——医家“儒医”有“良医、大医、圣医”三重境界。“良医”注重技，属于知识论，追求的是“真”；“大医”注重德，属于道德论，追求的是“善”；“圣医”注重道，属于本体论，追求的是“美”。[10]这与当前“新医科”强调的“道术＋仁术＋学术＋技术＋艺术”的“新内涵”不谋而合。加强救死扶伤的道术、心中有爱的仁术、知识扎实的学术、本领过硬的技术、方法科学的艺术的教育，培养医德高尚、医术精湛的人民健康守护者，[11]成为儒医精神定义当代医家的五种要素。

三、儒医文化对医学教育的影响

疾病谱的变化及人民群众日益增长的医疗需求，对医生提出了更高要求。目前，社会上全科医生缺口50万、儿科医生缺口20万、麻醉医生缺口30万……，医学教育地位被提到了重要高度。汲取传统儒医文化精髓，发展“以服务需求为导向，以新医科建设为抓手，培养研究型、复合型和应用型人才”的新时代医学教育，成为当务之急。1.精英教育我国学校式医学教育始于南北朝时期。至唐代，“太医署”专司医学教育，规定学医者先进行如《本草》《明堂》《素问》《脉经》等经典、基础课程的学习，然后再分科学习，每月、每季及毕业时，都要考试，学习九年仍不及格者，便令其退学，予以淘汰，[12]类似于“竞争流动模式”“庇护流动模式”的精英培养模式。两宋之际，医学脱离太常寺（专管宗庙礼乐），隶属国子监(中国封建时代的最高学府)，纳入儒学教育体系，儒医地位得到进一步确立。这一阶段，世医成为儒医的中坚，甚至16世纪前，儒医也与医官世家紧紧相系。这种医者范畴混淆的现象，正是儒医象征性远过于实指的表征。[13]可见，儒医是精英医者的称谓，自称或他人所传称的精英医者也群聚在儒医的标签下。新儒医道术俱佳，同时注入科学素养和理性精神。既要继承文化传统、拥有行业发展意识，又要怀抱士子之心、家国情怀，担负起国家、民族乃至人类的责任。不同于传统、古老的贵族教育，新时代医学精英教育要求有着一流的教师、一流的专业、一流的创新、一流的支撑和一流的管理。国务院发布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中，要求严格控制医学院校本科临床医学类专业单点招生规模并严控8年制招生数量。5年本科教育加3年住院医生规范化培训，再加专科医师规范化培训，成为中国当下医学精英教育的主流。2.人文教育文、史、哲、医四位一体，反映了现代中医人才的知识结构，沿袭了古代儒医文化的教育体系，实现了从技能到德性的教育目标。现代社会，医学模式正由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，凸显心理社会因素，也反映人文教育对医务人员理解疾病发生、发展和防治的重要作用。在西医教育体系中，医学人文教育严重缺失，医学哲学、人文等软科学知识课程严重不足。一项研究显示，国内医学专业人文课程的课时数占总学时8%左右，而美国、德国多达20%～25%，英国、日本约为10%～15%。[14]这使得医生只重视医学技术，忽视对病人的关怀抚慰；只重视疾病，忽略病人本身，医患间信任度下降、关系紧张，与医学初衷背道而驰。“新医科”“新文科”应运而生，使学科重组、医文交叉得以实现。一方面，人们意识到，以医学技术为中心、缺乏人文医学和文化素养的人才培养，会导致医学生在创新能力和批判思维方面出现问题，另一方面，文科生培养越来越脱离社会实践，缺乏对技术发展的兴致与创造力，将医学学科前沿研究纳入文科训练，使对人文社科的解释出现了新的可能，不仅局限于其话语内部，而有助于科学素养和理性思维的形成，推动更多诸如健康传播、健康管理等交叉学科、新兴学科的发展。3.师承教育流派和医宗是儒医文化教育的两个重要载体。传统文化传承方式是产生流派的重要原因，儒家学派就是在孔学的传承中形成的。在近代化医学职业教育体系之前，《医宗必读》《医宗金鉴》等医宗书籍可以说扮演着医学教科书的角色，是医学的社会化知识构建和传播路径的重要依托。[15]作为千百年来中医药人才培养的主要模式，师承教育带有强烈的儒医印记，使先辈经验得以传承，通过一脉相承、逐渐演变，形成各家“学说”与“流派”，而医宗典籍编纂超越了门户之见，对推进中医学学科化又不可小视。事实上，医宗书籍传播也并未完全脱离家传、师承、自学的职业养成路径，一定程度上满足了社会的医疗需求。[16]医学教育发展到今天，师承教育以其顽强生命力依然沿袭着教育的经典路径。院校教育、师承教育和医院教育相结合的复合式培养模式成为当今高等医学教育的基本路径。它适应了从“自主学习→胜任力→终身学习”的教育范式转变，以理论与实践并重、传承与创新并重为理念，从根本上提高了学生的专业学习热情、实践操作技能和综合运用能力。

作者：范鹏 单位：南京医科大学党委办公室