回授法在肠造口病人的应用

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我国肠造口病人已超过１００万例，每年新增的肠造口病人大约可达１０万例，相关研究报道３８．７％的造口术后病人出现造口并发症［１－３］。自我护理能力是影响病人生活质量的主要因素，在肠造口护理和并发症预防中起着重要作用［４］。有效的健康教育能够提升造口病人的生活质量［５］，但传统的肠造口病人健康教育注重于护理人员单方面对健康知识内容的介绍，忽视了病人是否正确接受了相关知识和技能，不利于病人自我护理能力的培养。回授法是指医护人员实施健康教育后让病人用自己的语言复述或演示医护人员提供的信息，以评估其是否理解，从而使病人误解信息的风险降至最低的教学策略［６］。同时，由造口治疗师引导的干预可以帮助造口病人进行早期造口护理，使其尽快适应造口［７］。在“互联网＋”背景下护理信息化建设面临新机遇和新挑战，智慧护理已成为新兴的发展方向，病人可通过智慧护理平台中的文字、图片、视频等内容自行反复练习健康教育内容，实时反馈沟通，便捷获取健康信息，更加正确熟练地掌握操作技能，有利于病人提高自我护理技能，拓宽健康知识水平，促进自我护理能力［８］。因此，本研究基于微信“医随”公众号平台，以病人为中心，借助文字、图片、视频等形式呈现肠造口相关健康知识、造口护理操作技能、并发症的预防及处理等内容，便于肠造口术后病人在线学习造口护理知识和观看操作视频，病人也可通过在线咨询寻求造口治疗师的专业指导与帮助，方便病人获取到正确、及时、有用的疾病相关知识和提升造口自我护理技能。同时，本研究结合回授法通过造口治疗师面对面引导病人复述或演示健康宣教内容、及时纠正及答疑的双向信息传递模式进行循环教育，使病人从被动接受转变为主动参与，提高病人的能动性和疾病自我管理能力。出院后病人可结合线下门诊随访、线上在线咨询的方式，与造口治疗师高效沟通，以增强病人的社会支持系统及自我护理能力。本研究构建的智慧护理服务模式结合回授法在我科肠造口病人中起到了良好的运用效果。现报告如下。

１对象与方法

１．１研究对象

采用便利抽样法，选取２０２０年１月—２０２０年１２月南方医科大学南方医院收治的７０例肠造口病人为研究对象。采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组各３５例。纳入标准：①在本院接受肠造口手术的病人；②会使用微信；③认知理解能力正常；④具有小学及以上文化程度；⑤知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①病人存在语言沟通障碍；②严重视力障碍；③存在精神疾病；④患有其他严重器官疾病或合并其他严重并发症，生活不能自理者。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。本研究获得南方医科大学南方医院伦理委员会批准（伦理批号：２０２１－２７３），病人自愿参与并签署知情同意书。

１．２干预方法

１．２．１对照组实施本院肠造口术后常规护理。①术后第１天、第２天：造口治疗师介绍造口的生理功能、正常形态、观察方法、不同种类的造口袋的使用情况和优缺点，协助病人选择适合其造口情况的造口袋类型；造口治疗师示教造口袋更换操作流程１次，１０～２５ｍｉｎ。②术后３～５ｄ：在造口治疗师指导下家属及病人共同参与造口袋更换操作流程１次，２５～３０ｍｉｎ。③出院前１ｄ：向病人发放健康教育手册，以指导其出院后生活、饮食、运动及复查的方法和时间。④嘱病人术后２周于造口门诊复诊。⑤之后每隔１个月造口治疗师通过电话随访１次。１．２．２观察组在常规护理基础上实施智慧护理模式结合回授法的护理干预。１．２．２．１成立研究小组研究小组包括２名国际造口治疗师、２名造口伤口专科护士，１名胃肠专业副主任医师担任顾问提供相关支持，研究小组成员年龄２８～４７岁；初级职称１人，中级职称２人，副高级职称１人，高级职称１人；本科学历４人，研究生学历１人；研究小组人员主要负责干预措施的制定及干预方案的实施。１．２．２．２拟定宣教内容由研究小组人员通过查阅文献，以循证为基础，在肠造口护理指南最佳证据上建立方案框架，结合前期临床病人出现的问题及需求等临床资料，研究小组成员共同讨论商定健康宣教的具体内容。包括肠造口相关健康知识、肠造口护理操作技能、并发症的预防及处理等，宣教内容以文章（文字、图片）和视频的形式呈现。文章撰写和视频拍摄制作完成后由研究小组成员和科室主任共同完成审核。撰写１２个造口护理科普文章：肠造口的初识（一）；肠造口的初识（二）；手把手教你更换造口袋；肠造口术后初期饮食指导；造口底盘经常渗漏怎么办？为什么你的造口老是出血？肠造口回缩了怎么办？肠造口旁疝的预防及处理；肠造口周围皮肤刺激性皮炎的处理；肠造口病人腹泻的三问三答；肠造口常见问题及处理方法；造口日常生活小贴士。制作５个造口护理科普视频：①一件式造口袋更换方法操作视频；②二件式造口袋更换方法操作视频；③二件式凸面底盘配腰带造口袋更换方法操作视频；④护我精彩，玫瑰人生；⑤“营”在造口“养”护人生。１．２．２．３建立肠造口智慧护理服务网络平台利用微信“医随”公众号平台建立“南方医院伤口造口治疗组”，“医随”是由医疗行业资深人士共同开发的面向医患的高效沟通工具。主要功能有病人咨询、病人病历资料、医生公告、科普文章资源库、科普视频资源库、医随操作指南等。本研究利用“医随”平台建立“南方医院伤口造口治疗组”，并将前期撰写和制作的科普文章及视频发送于该平台，并利用平台的咨询医生功能实现对病人提出的问题进行一对一在线指导和答疑。１．２．２．４构建肠造口智慧护理服务网络模式①术后第１天、第２天：造口治疗师介绍造口的生理功能、正常形态、观察方法、不同种类的造口袋的使用情况和优缺点，协助病人选择适合其造口情况的造口袋类型；造口治疗师示教造口袋更换操作流程１次，１０～２５ｍｉｎ；结束后邀请病人或直接照顾病人的家属加入“医随”公众号“南方医院伤口造口组”，介绍该平台的功能，要求病人和家属共同学习该平台上的造口袋更换视频和造口护理相关的文章。②术后３～５ｄ：在护士指导下家属／病人共同参与造口袋更换操作流程１次。此间造口治疗师利用“回授法”对病人的造口护理知识掌握程度及造口袋的更换流程进行核实，以确保病人掌握宣教内容，２５～３０ｍｉｎ。③出院前１ｄ：向病人发放健康教育手册，以指导其出院后生活、饮食、运动及复查的方法和时间，同时强调出院之后有问题即可使用“医随”公众平台的咨询医生功能在线咨询，造口治疗师会给予及时准确的答复。④嘱病人于术后２周造口门诊复诊。⑤之后每隔１个月造口治疗师通过“医随”平台及电话随访１次。１．２．２．５回授法的实施运用回授法的目标是使病人及家属能够掌握肠造口护理的相关知识、更换造口用品流程，具体实施分为４个步骤。①解释：造口治疗师用通俗易懂的语言逐项讲解肠造口护理相关知识并邀请病人或其家属加入智慧护理服务网络平台。②评估：请病人或家属用自己的语言复述宣教内容，演示更换步骤，评估家属及病人对肠造口护理相关知识的了解程度及更换造口用品流程的准确性。③澄清：病人及家属回答正确时造口治疗师给予积极肯定，针对病人及家属不能够理解的信息再次进行教育和解释。④理解：最后采用开放式提问，如“您还有什么疑问吗？”如病人及家属能够全面回答问题并能单独完成造口用品更换，即表示完全掌握了相关的健康宣教信息，健康教育结束。

１．３评价指标

①自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（ＥＳＣＡ）进行评价。该量表由美国学者Ｋｅａｒｎｅｙ等［９］于１９７９年根据奥瑞姆的自我护理理论设计而成。２０００年Ｗｏｎｇ等［１０］将其汉化为中文版，包括自我护理概念（８个条目）、自我护理责任感（６个条目）、自我护理技能（１２个条目）、健康知识水平（１７个条目）４个维度，共４３个条目。每个条目得分范围为０～４分，总得分范围为０～１７２分，其中有１１个条目反向计分，分别为条目３、条目６、条目１０、条目１６、条目１９、条目２２、条目２５、条目２８、条目３２、条目３４、条目３９。量表得分越高说明自我护理能力水平越高：得分大于总分的６６％，即１１６～１７２分为高水平；得分在总分的３３％～６６％，即５８～１１５分为中等水平；得分小于总分的３３％，即０～５７分为低水平。中文版量表的重测信度为０．９１，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．７７～０．８０。②并发症：观察并记录造口及周围皮肤并发症发生情况。并发症主要包括造口周围皮肤刺激性皮炎、造口周围伤口愈合不良感染、造口周围皮肤黏膜分离和造口旁疝等。

１．４资料收集方法

取得病人知情同意后给予统一指导语，于病人出院后第８周周末进行自我护理能力的测量，于病人来我院复查时进行资料的收集，对于不能来我院复查的病人通过电话就问卷内容逐条询问病人，现场填写完问卷后当场回收，仔细检查核对问卷的填写情况，保证无遗漏。病人出院后第８周周末造口治疗师以电话或门诊就诊等形式对病人进行随访，统计病人出院后８周内造口周围皮肤刺激性皮炎、造口周围伤口愈合不良感染、造口周围皮肤黏膜分离和造口旁疝等并发症发生情况。

１．５统计学方法

采用ＳＰＳＳ２２．０统计软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用两独立样本ｔ检验，定性资料采用例数、百分比（％）表示，组间比较采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２讨论

本研究结果显示，观察组病人造口ＥＳＣＡ得分为（１１４．０９±１４．００）分，优于对照组的（９０．８８±２７．９８）分，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示采用智慧护理服务模式结合回授法有利于提高肠造口病人的自我护理能力。传统的健康宣教注重于护士单方面对健康知识内容的介绍，忽视了病人对相关知识及技能的理解和实际掌握能力，缺乏及时的评估、反馈和有效沟通，并且病人住院期间身体虚弱，健康教育效果也受到学习时间和地点的影响，导致传统健康教育效果不佳。同时，以往病人出院后都是以发放健康手册、电话随访、参加造口联谊会、造口门诊等形式获取相关健康知识，随访方式多为门诊和电话随访，不利于家庭居住地较为偏僻的病人获取及时、个性化、准确的健康信息。病人在未充分理解健康教育内容时，无法生成健康信念和健康促进行动，使肠造口自我护理能力低下［１１］。同时由于国内尚无法完全实现医院与社区、家庭的转介，缺乏家庭护理师等职业，使造口治疗师的护理仅局限在医院，其在病人出院后存在普遍的角色缺失。国外研究也显示，病人在出院后仍旧强烈希望能够获得专业人士的直接护理或是通过互联网的间接咨询，以增强其造口护理信心［１２］。本研究构建的肠造口病人术后智慧护理服务模式以信息技术为基础，结合回授法，通过微信公众平台延续造口治疗师的护理支持，让病人在任何时间、地点采用灵活的方式学习肠造口术后相关知识，视频指导肠造口护理操作，使健康教育更加直观、方便，不仅丰富了病人和家属获得健康知识的途径，还提高了病人知识水平和护理技能，最终促进了病人肠造口自我护理能力的提升［１３－１５］。同时，病人如有肠造口相关问题，可及时通过平台的咨询医生功能模块，拍摄照片或与造口治疗师交流，获得造口治疗师的远程指导和答疑，以保证病人自主学习的延续性和护理的时效性，增强病人的社会支持系统和术后康复的信心［１６］。来自加拿大的一项通过互联网软件开展造口师远程会诊的研究表明，通过指导拍照技巧、重点可以实现对病人造口情况的评估，协助病人进行造口护理［１７］。不同于传统的单向灌输式教育，回授法以反馈的形式进行循环教育，加强了护患间的交流频次，不仅能促进护患关系的和谐发展，同时能够转变病人的思维意识，从被动接受转为主动学习，最终提高了病人的自我护理能力［１８－１９］。本研究结果显示，观察组病人造口并发症发生率低于对照组（Ｐ＜０．０５），观察组共２例发生造口并发症，均为造口周围皮肤刺激性皮炎，对照组１２例出现并发症，其中造口周围皮肤刺激性皮炎７例，造口周围伤口愈合不良感染２例，造口周围皮肤黏膜分离２例，造口旁疝１例，说明智慧护理模式结合回授法可有效预防肠造口病人造口相关并发症发生。肠造口病人住院期间身体较为虚弱，学习及练习造口护理技能机会较少，通常在病情稳定后即出院，而此时病人及家属心理负担较重且尚未完全掌握造口护理的相关知识，出院后可能因造口护理不当发生造口并发症，严重影响病人的疾病康复和生活质量［２０］。本研究中观察组在术后即通过智慧护理服务网络平台学习了造口并发症的预防及处理，出院后有问题即可通过咨询医生功能模块获得及时、正确、一对一的造口治疗师的远程专业指导和帮助。同时，相关的咨询数据有助于门诊造口治疗师掌握病人的病情变化，给予针对性的治疗护理措施，在一定程度上有效预防并发症的发生。在实施回授法中护理人员通过回授法四步骤［２１］，即解释、评估、澄清、理解，引导病人复述或演示造口护理相关知识和造口护理技能的内容，保证病人正确理解和掌握造口护理中的关键信息。此外，饮食与造口并发症的发生也有一定的关系，因此，本研究设定的内容包含了肠造口病人的饮食护理，促进病人形成正确的饮食观念。病人于出院前基本掌握了肠造口相关知识和护理技能，出院后有机会接受一对一线上咨询和线下门诊随访服务，造口护理知识和技能获得持续的强化和提升，有利于病人出院后主动规避造口并发症相关危险因素，及早发现与控制肠造口异常问题，最终降低造口并发症发生率。综上所述，对肠造口病人实施结合回授法的智慧护理服务模式能提高病人的自我护理能力，降低肠造口并发症的发生率，有利于病人及早回归正常社会生活和促进病人康复。本研究仅在我院实施，且仅随访观察了病人出院后８周的效果，后期将持续改进和完善干预方案，进一步扩大样本量，延长观察期，验证干预方案的可行性和有效性，提高研究结果的可推广性。

作者：朱木兰 甄莉 秦芳 朱夏雪 李雅男 龚立红 白雪洁 杨祎玲